Please ensure Javascript is enabled for purposes of website accessibility انتقل إلى المحتوى الرئيسي

النماذج والوثائق

ابحث عن أحدث النماذج أدناه. إذا لم تتمكن من العثور على نموذج ، أو كنت بحاجة إلى مساعدة ، يرجى الاتصال بنا.

أشكال العامة

مقدم الأسئلة المتكررة

كيف يمكنني الحصول على Synagis لمرضاي؟

أكمل نموذج الإذن المسبق Synagis وفاكس إلى Navitus على 855-668-8551. ستتلقى فاكسًا يشير إلى الموافقة أو رفض تحديد التفويض المسبق. إذا تمت الموافقة على الطلب ، أرسل بالفاكس طلب Synagis إلى Lumicera Specialty Pharmacy على 855-847-3558. إذا كنت ترغب في أن تقوم وكالة صحة منزلية بإدارة Synagis لمريضك ، فيرجى الإشارة إلى أنه سيتم شحن الدواء إلى منزل المريض بناءً على طلبك. عند استلام طلب Synagis الذي يشير إلى أنه سيتم شحن الدواء إلى منزل المريض ، سترسل Lumicera عبر الفاكس طلب صحة منزلية إلى فريق إدارة استخدام الوصول في كولورادو (UM) لإعداد الخدمات. سيعمل فريق UM لدينا على إنشاء وكالة صحة منزلية لزيارة منزل المريض وإدارة الدواء.

هل Synagis تغطيه Colorado Access؟

يتم تغطية Synagis للمرضى المؤهلين من خلال الاستفادة صيدلية ولاية كولورادو. يمكن العثور على معايير محددة للموافقة هنا. يجب إرسال استمارات التفويض المسبق عبر الفاكس إلى Navitus على 855-668-8551.