Управление на използването и оторизации
Научете за нашите изисквания за предварително разрешение за физическо и поведенческо здраве.
Разрешения
Стремим се да направим процеса на предварително оторизиране възможно най-лесен за вас. Следното е обобщение на нашите правила за оторизация и не гарантира покритие. Можете да намерите допълнителна информация в Ръководство за доставчиците.
Някои услуги изискват предварително разрешение, за да получат плащане за предоставените услуги. Ако предоставяте услуги без разрешение, вашето искане може да бъде отказано.
Стъпки за искане на първоначално разрешение
- Преди да изпратите разрешение, моля проверете дали членът отговаря на условията тук или Министерството на политиката и финансирането на здравеопазването в Колорадо (HCPF) портал за допустимост.
- Попълнете формуляр за предварително разрешение и изпратете факс с подходяща клинична информация до номера, посочен във формуляра. Моля, попълнете всички задължителни полета - непълните формуляри няма да се приемат и ще бъдат върнати на подателя.
- Ще бъдете уведомени, ако е необходима допълнителна информация, ако услугата е разрешена или ако услугата няма да бъде оторизирана.
- Ако имате въпроси, моля обадете ни.
Поведенчески здравни разрешения
Оторизираме здравни услуги, свързани с поведението, съгласно договора за регионално отговорно лице за здравеопазване в Колорадо (Medicaid на Колорадо) и здравния план за децата Plus договори за нашия HMO план. На разположение сме 24 часа в денонощието, седем дни в седмицата, за да приемаме искания за оторизация.
Кликнете тук за информация за поведенческите здравни услуги, които изискват предварително разрешение. Моля, обърнете внимание, че всички услуги, предоставени от неучастващ доставчик, изискват пълномощно за плащане; единственото изключение от това са спешните ситуации, както са определени в наръчника за доставчиците.
За тези услуги, за които се изисква разрешение, липсата на искане за разрешение ще доведе до административно отричане. Не можем да отречем с обратна сила обезщетения за лечение, които са получили предварително разрешение, освен в случаите на измама, злоупотреба или ако членът губи право на участие.
Разрешения за физическо здраве
Оторизираме някои физически здравни услуги за Детския здравен план Plus(CHP +) HMO. На разположение сме от 8:5 до XNUMX:XNUMX ч. От понеделник до петък, за да получаваме искания за разрешение за физическо здраве.
Кликнете тук за информация за услугите CHP +, които изискват предварително разрешение (навигационни бележки: можете да използвате CTRL F и функционалността на филтъра за търсене по кода на процедурата). Моля, обърнете внимание, че всички услуги, предоставени от неучастващ доставчик, изискват пълномощно за плащане; единственото изключение от това са спешните ситуации, както са определени в наръчника за доставчиците.
За тези услуги, за които се изисква разрешение, липсата на искане за разрешение ще доведе до административно отричане. Не можем да отречем с обратна сила обезщетения за лечение, които са получили предварително разрешение, освен в случаите на измама, злоупотреба или ако членът губи право на участие.
Моля, кликнете тук за информация за CHP + аптека полза, formularies, както и процесът, чрез който да поиска разрешение за лекарства.
Искане за повторно упълномощаване за продължаващи услуги
Всички искания за текущи услуги извън първоначалното разрешение изискват повторно упълномощаване. Моля, попълнете и изпратете подходящия формуляр за предварителна оторизация и факс, както е посочено по-горе, най-малко един работен ден преди изтичането на предишното разрешение. Доставчиците са отговорни за проследяването на началните им дати на одобрение, крайните дати, броя на използваните единици и допустимостта на членовете. Доставчиците трябва да направят телефонна или факс клинична информация в подкрепа на медицинската необходимост от продължителен престой в рамките на един работен ден от искането за информация от Colorado Access.
Ако искането за удължен срок на пребиваване бъде отказано от медицински директор, доставчикът и практикуващият лекар ще бъдат уведомени и в рамките на един работен ден могат да поискат преглед от тип "партньорска проверка" (peer-to-peer review). Искането за преглед от тип "партньорска проверка" не се счита за жалба или обжалване.
Политики и процедури
Моля, вижте правилата по-долу за повече информация.
UM100 – Квалификации за персонал, ангажиран с дейности по управление на използването
UM101 – Критерии за преглед на използването
UM102 – Определяния за преглед на използването
UM103 – Спешна и следстабилизираща помощ
UM104 – Услуги за ранен и периодичен скрининг, диагностика и лечение (EPSDT)
UM105 – Процес на партньорска проверка
UM106 – Процес на обжалване на членове