Gestió i autoritzacions d’utilització
Conegui els nostres requisits d'autorització prèvia per a la salut física i conductual.
Autoritzacions
Ens esforcem perquè el procés d'autorització prèvia us sigui el més fàcil possible. El següent és un resum de les nostres regles d'autorització i no garanteix la cobertura. Podeu trobar informació addicional a la Manual de proveïdor.
Alguns serveis requereixen autorització prèvia per obtenir el pagament dels serveis prestats. Si proporcioneu serveis sense una autorització, es pot denegar la vostra reclamació.
Passos per a la sol·licitud d'una autorització inicial
- Abans d’enviar una autorització, comproveu l’elegibilitat del membre aquí o el Departament de Polítiques i Finançament d'Assistència Sanitària de Colorado (HCPF) portal d'elegibilitat.
- Ompliu un formulari d’autorització prèvia i fax, amb informació clínica adequada, al número indicat al formulari. Ompliu tots els camps obligatoris: no s’acceptaran formularis incomplets i seran retornats al remitent.
- Se us notificarà si cal informació addicional, si el servei està autoritzat o si no es autoritzarà.
- Si teniu dubtes, si us plau truqui'ns.
Autoritzacions sanitàries conductuals
Autoritzem els serveis de salut del comportament en virtut del contracte d'Entitat Comptable Regional del Health First Colorado (Programa Medicaid de Colorado) i el Pla de salut infantil Més contractes per al nostre pla HMO. Estem disponibles les 24 hores del dia, els set dies de la setmana per rebre sol·licituds d’autorització.
feu clic aquí Per obtenir informació sobre els serveis de salut del comportament que requereixen autorització prèvia. Tingueu en compte que tots els serveis prestats per un proveïdor no participant requereixen autorització per al pagament; l'única excepció a això és una situació urgent i emergent tal com es defineix en el Manual del proveïdor.
Per a aquells serveis que requereixen autorització, la no sol·licitud d'autorització generarà una denegació administrativa. No podem negar retrospectivament els beneficis del tractament que va rebre autorització prèvia excepte en casos de frau, abús o si el membre perd l'elegibilitat.
Autoritzacions de salut física
Autoritzem alguns serveis de salut física per al Pla de salut infantil Més(CHP +) HMO. Estem disponibles de 8 a 5 hores de dilluns a divendres per rebre sol·licituds d’autorització de salut física.
feu clic aquí Per obtenir informació sobre els serveis de CHP + que requereixen autorització prèvia (notes de navegació: podeu utilitzar CTRL F i la funcionalitat del filtre per cercar per codi de procediment). Tingueu en compte que tots els serveis prestats per un proveïdor no participant requereixen autorització per al pagament; l'única excepció a això és una situació urgent i emergent tal com es defineix en el Manual del proveïdor.
Per a aquells serveis que requereixen autorització, la no sol·licitud d'autorització generarà una denegació administrativa. No podem negar retrospectivament els beneficis del tractament que va rebre autorització prèvia excepte en casos de frau, abús o si el membre perd l'elegibilitat.
Please click aquí per obtenir informació sobre el benefici de la farmàcia CHP +, els formularis i el procés per sol·licitar l'autorització dels medicaments.
Sol·licitud de reautorització per a serveis continuats
Totes les sol·licituds de serveis en curs més enllà de l'autorització inicial requereixen reautorització. Completeu i envieu el formulari d'autorització prèvia i fax adequat, tal com s'ha indicat anteriorment, com a mínim un dia hàbil abans de l'expiració de l'autorització prèvia. Els proveïdors són responsables del seguiment de les dates d'inici de la seva autorització, de les dates de finalització, del nombre d'unitats utilitzades i de l'elegibilitat dels membres. Els proveïdors han de telefonar o enviar per fax informació clínica que respongui a la necessitat mèdica de la continuació d'estada en un dia hàbil de la sol·licitud d'informació d'accés a Colorado.
Si un director mèdic demana una sol·licitud d'estada prolongada, el proveïdor i el metge que assisteixi se'ls notificarà i pot sol·licitar una revisió entre iguals en un dia laborable. La sol·licitud d'una revisió d'igual a igual no es considera una queixa o una apel·lació.
Polítiques i procediments
Consulteu les polítiques següents per obtenir més informació.
UM100 – Qualificacions per al personal que es dedica a activitats de gestió d'utilització
UM101 – Criteris per a la revisió d'utilització
UM102 – Determinacions de revisió d'utilització
UM103 – Atenció d'urgència i postestabilització
UM104 - Serveis de cribratge, diagnòstic i tractament precoç i periòdic (EPSDT)
UM105 – Procés de revisió per iguals
UM106 – Procés d'apel·lació dels membres