Udnyttelse Management & autorisationer
Lær om vores krav til forudgående tilladelse til fysisk og adfærdsmæssig sundhed.
Godkendelser
Vi bestræber os på at gøre forhåndsgodkendelsesprocessen så let som muligt for dig. Det følgende er en oversigt over vores autorisationsregler og garanterer ikke dækning. Du kan finde yderligere oplysninger i Leverandørhåndbog.
Visse tjenester kræver forudgående tilladelse for at få betaling for ydelser udført. Hvis du leverer tjenester uden tilladelse, kan dit krav blive afvist.
Fremgangsmåde for at anmode om en initial godkendelse
- Før du indsender en tilladelse, skal du kontrollere, om medlemmet er berettiget link. eller Colorado Department of Health Care Policy & Financing (HCPF) eligibility portal.
- Udfyld en forudgående godkendelsesformular og fax, med passende kliniske oplysninger, til det nummer, der er angivet på formularen. Udfyld alle påkrævede felter - ufuldstændige formularer accepteres ikke og returneres til afsenderen.
- Du får besked, hvis der er behov for yderligere oplysninger, hvis tjenesten er autoriseret, eller hvis tjenesten ikke vil blive autoriseret.
- Hvis du har spørgsmål, tak ringe til os.
Adfærdsmæssige sundhedsautorisationer
Vi giver tilladelse til adfærdsmæssige sundhedsydelser under Health First Colorado (Colorado's Medicaid Program) Regional Accountable Entity kontrakt og Child Health Plan Plus kontrakter til vores HMO-plan. Vi er tilgængelige 24 timer i døgnet, syv dage om ugen til at tage godkendelsesanmodninger.
Klik link. for information om de adfærdsmæssige sundhedsydelser, der kræver forudgående tilladelse. Bemærk, at alle tjenester, der udføres af en ikke-deltagende udbyder kræver tilladelse til betaling; Den eneste undtagelse herfra er uopsættelige situationer som defineret i leverandørhåndbogen.
For de tjenester, der kræver tilladelse, vil manglende anmodning om tilladelse resultere i en administrativ afslag. Vi kan ikke med tilbagevirkende kraft nægte ydelser til behandling, der modtog forudgående tilladelse, undtagen i tilfælde af svig, misbrug eller hvis medlemmet mister adgangen.
Fysiske sundhedsautorisationer
Vi tillader nogle fysiske sundhedsydelser til børnesundhedsplanen Plus(CHP +) HMO. Vi er tilgængelige fra 8 til 5 mandag til fredag for at modtage anmodninger om fysisk sundhedsgodkendelse.
Klik link. for information om CHP + -tjenesterne, der kræver forudgående tilladelse (navigeringsanvisninger: Du kan bruge CTRL F og filterfunktionaliteten til at søge efter procedurekode). Bemærk, at alle tjenester, der udføres af en ikke-deltagende udbyder kræver tilladelse til betaling; Den eneste undtagelse herfra er uopsættelige situationer som defineret i leverandørhåndbogen.
For de tjenester, der kræver tilladelse, vil manglende anmodning om tilladelse resultere i en administrativ afslag. Vi kan ikke med tilbagevirkende kraft nægte ydelser til behandling, der modtog forudgående tilladelse, undtagen i tilfælde af svig, misbrug eller hvis medlemmet mister adgangen.
Klik link. for information om CHP + apotekets fordele, formularer og processen til at anmode om tilladelse til medicin.
Anmodning om godkendelse for fortsatte tjenester
Alle anmodninger om løbende tjenester ud over den oprindelige tilladelse kræver genautorisering. Udfyld venligst og indsend den relevante forhåndstilladelsesformular og fax som angivet ovenfor mindst en arbejdsdag inden udløbet af den foregående tilladelse. Udbydere er ansvarlige for at spore deres autorisations startdatoer, slutdatoer, antal enheder, der anvendes og medlemskompetence. Udbydere skal ringe eller faxe kliniske oplysninger, der understøtter den medicinske nødvendighed af det fortsatte ophold inden for en arbejdsdag efter anmodningen om oplysninger fra Colorado Access.
Hvis en anmodning om forlænget opholdstid nægtes af en læge, vil udbyderen og den behandlende læge blive underrettet og anmode om en peer-to-peer review inden for en arbejdsdag. En anmodning om en peer-to-peer review betragtes ikke som en klage eller en appel.
Politikker og procedurer
Se politikkerne nedenfor for mere information.
UM100 – Kvalifikationer for personale involveret i udnyttelsesstyringsaktiviteter
UM101 – Kriterier for brugsgennemgang
UM102 – Bestemmelser om brugsgennemgang
UM103 – Emergency and Post-Stabilization Care
UM104 – Tidlig og periodisk screening, diagnostik og behandlingstjenester (EPSDT)
UM105 – Peer Review-proces
UM106 – Medlemsankeproces