Schweizer Käse und Patientensicherheit
Dr. Sarrah hat einen anstrengenden Tag. Sie kommt im Flur an ihrer Arzthelferin vorbei und bittet sie, einem Patienten in Zimmer fünf eine Injektion eines bestimmten Medikaments zu verabreichen. Die Arzthelferin hat vielleicht nicht richtig zugehört und nicht das richtige Medikament bekommen, oder die Ärztin hat an einen anderen Patienten in einem anderen Zimmer gedacht.
Ein Patient wurde mit Anweisungen zur Wundpflege aus dem Krankenhaus nach Hause geschickt. Das Krankenhauspersonal war sich nicht bewusst, dass der Patient Englisch als Zweitsprache sprach, und verstand die Anweisungen nicht vollständig. Die Pflege wurde nicht richtig durchgeführt, und drei Tage später kam der Patient mit einer Wundinfektion wieder.
Ein Patient ist mit einer Infektion im Krankenhaus, um Antibiotika zu bekommen. Er musste auf die Toilette und anstatt die Krankenschwester um Hilfe zu rufen, versuchte er, selbst zu gehen. Er verhedderte sich im Infusionsschlauch, verlor das Gleichgewicht, stürzte und zog sich eine Verletzung zu.
Laut Weltgesundheitsorganisation beträgt die Wahrscheinlichkeit, während einer medizinischen Behandlung zu Schaden zu kommen, etwa eins zu 300 (im Vergleich zu einem zu einer Million bei Flugreisen). Beispiele für Patientenschäden sind die Verabreichung falscher Medikamente, das Nichterkennen beunruhigender Symptome und andere. Auch wenn die Risiken in den Kliniken normalerweise nicht so hoch sind wie bei der Krankenhausbehandlung, besteht dennoch das Risiko für schlechte Ergebnisse (z. B. die Verschreibung eines Antibiotikums, gegen das ein Patient allergisch ist). Schätzungsweise 6 % der Krankenhauseinweisungen sind auf einen Medikationsfehler zurückzuführen.
An Fehler ist das Versagen einer geplanten Aktion, die wie beabsichtigt ausgeführt wird, oder die Verwendung eines falschen Plans, um ein Ziel zu erreichen.
An unerwünschtes Ereignis ist eine Verletzung, die durch die medizinische Behandlung und nicht durch den zugrunde liegenden Zustand des Patienten verursacht wird. Ein unerwünschtes Ereignis, das auf einen Fehler zurückzuführen ist, ist ein „vermeidbares unerwünschtes Ereignis“.
Patientensicherheit ist „die Vermeidung vermeidbarer Schäden für einen Patienten und die Reduzierung des Risikos unnötiger Schäden im Zusammenhang mit der Gesundheitsversorgung auf ein akzeptables Minimum.“
Schweizer Käse?
Das Schweizer Käse-Modell wie Unfälle passieren, zeigt, dass zwar viele Verteidigungsschichten zwischen potenziellen Problemen und Unfällen liegen, aber jede Schicht Mängel aufweist, die, wenn sie aufeinander abgestimmt sind, Unfälle verursachen können. In diesem Diagramm stoppen die Verteidigungsmaßnahmen drei Gefahrenvektoren, aber einer verläuft durch die aufgereihten „Löcher“. Die meisten Fehler, die zu Schäden führen, entstehen nicht aufgrund der Vorgehensweisen eines oder einer Gruppe von Mitarbeitern im Gesundheitswesen, sondern sind eher auf System- oder Prozessfehler zurückzuführen, die diese Mitarbeiter zu Fehlern verleiten.
Ein gutes Beispiel für das Schweizer-Käse-Modell ist, wie man sich mit COVID-19 anstecken kann. Eine Ursache kann mangelnde körperliche Distanz sein, eine andere unzureichendes Händewaschen, vielleicht das Nichttragen einer Maske bei Krankheit und die Nichtbeachtung einer Impfung. Vielleicht hat kein einzelner Faktor zur Ansteckung geführt, aber wenn alle Lücken zusammentreffen, hat man sich trotzdem angesteckt.
Zu den möglichen Problemen (oder Ebenen), die wir im Gesundheitswesen sehen, gehören:
- Ausrutscher – etwas tun wollen, aber aus Versehen etwas anderes tun. Ein Beispiel könnte die Einstufung von Patienten als dringend sein, obwohl sie eigentlich notfallmäßig behandelt werden sollten.
- Versäumnis – ein Beispiel könnte das Vergessen sein, einen Ausweis zu kontrollieren.
- Fehler: Befolgen eines veralteten Protokolls.
- Organisatorisch: Es wird nicht sichergestellt, dass für die Arbeit genügend Personal zur Verfügung steht.
- Patientenfaktoren, Technologiefaktoren, externe/Ressourcenfaktoren und andere
Das Schweizer-Käse-Modell ist zwar etwas simpel, aber es ist auch sehr nützlich, um zu erklären, wie Fehler auftreten können, und um sie zu analysieren – allerdings nur, solange wir uns seiner Grenzen bewusst sind. Wenn Sie sich mit komplexen adaptiven Systemen beschäftigen, wissen Sie, dass die einzelnen Schichten des Käses miteinander interagieren und sich gegenseitig beeinflussen können.
Vermeidung von Patientenschäden
Das Institute of Medicine hat die Anforderungen an das Gesundheitssystem wie folgt hervorgehoben:
- Verhindern Sie Fehler, indem Sie Protokolle erstellen und befolgen.
- Aus gemachten Fehlern lernen – das bedeutet, sich immer wieder auf Fehler und Beinahe-Unfälle zu konzentrieren.
- Bauen Sie eine Sicherheitskultur auf, die medizinisches Fachpersonal, Organisationen und Patienten einbezieht. Das bedeutet, dass Sie allen an der Patientenversorgung beteiligten Personen zuhören und sagen: „Wenn Sie etwas sehen, sagen Sie etwas.“
Beispiel einer chirurgischen Auszeit
Die Chirurgie hat viele Erkenntnisse aus der Patientensicherheitsbewegung übernommen. Wie oben erwähnt, wird eine „Auszeit“ eingelegt. Dabei stellen sich die Teammitglieder oft gegenseitig vor, um den Teamgeist während der Operation zu fördern. Die Weltgesundheitsorganisation hat nachgewiesen, dass dieser Prozess die chirurgischen Komplikationen und die Sterblichkeit um mehr als 30 % reduziert.
Quellen
aafp.org/pubs/fpm/issues/2023/0300/patient-safety.html
sciencedirect.com/science/article/pii/S174391911930158X
psychsafety.co.uk/the-swiss-cheese-model/
http://ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK225187/
en.wikipedia.org/wiki/Swiss_cheese_model
jems.com/commentary/if-you-want-to-hold-the-errors-hold-the-swiss/