COA-Antrag auf Zugriff auf PHI-Formular

Dieses Dokument ist ein Antragsformular für Personen, die Zugang zu ihren geschützten Gesundheitsdaten (PHI) wünschen. Es muss alle persönlichen Daten enthalten und die Art der angeforderten Informationen angeben. Das Formular enthält Bestimmungen zur Übermittlung der Informationen in Papierform oder elektronisch. Für persönliche Vertreter und Minderjährige gibt es spezielle Abschnitte, die ihre Befugnis zur Genehmigung der Informationsweitergabe regeln. Für Unterstützung können sich Personen über die angegebenen Kontaktinformationen an uns wenden.