Compounded Medication Claim Formular

Dieses Dokument ist ein Antragsformular für rezeptierte Arzneimittel, die nicht elektronisch eingereicht wurden. Es beschreibt die wesentlichen Kriterien für die Einreichung, einschließlich der Notwendigkeit von zwei Inhaltsstoffen und der Kostenübernahme. Für Arzneimittel, für die eine vorherige Genehmigung erforderlich ist, werden spezielle Anweisungen gegeben. Das Formular enthält außerdem die erforderlichen Mitglieds- und Antragsinformationen. Bitte füllen Sie das Formular aus und faxen Sie es zur Bearbeitung der Erstattung an die angegebene Nummer.