Formular für den designierten Kundenvertreter

Mit dem Formular „Bevollmächtigter Kundenvertreter“ können Einzelpersonen einen Vertreter benennen, der in ihrem Namen Einsprüche oder Beschwerden bearbeitet. Dieses Formular muss korrekt ausgefüllt werden, um gültig zu sein, und gewährt Zugriff auf geschützte Gesundheitsinformationen (PHI). Die Vollmacht des Kunden erlischt nach Abschluss des Verfahrens oder auf Anfrage. Das Formular kann vom Kunden selbst oder einem Erziehungsberechtigten für Minderjährige oder Erwachsene unter Vormundschaft unterzeichnet werden. Für Unterstützung beim Ausfüllen des Formulars können sich Kunden direkt an Colorado Access wenden.