Antragsformular für verschreibungspflichtige Medikamente – Direkte Erstattung durch Mitglieder

Dieses Formular richtet sich an Mitglieder, die Medikamente ohne Ausweis gekauft haben und eine Erstattung benötigen. Bitte laden Sie das Formular herunter, füllen Sie es vollständig aus, drucken Sie es aus und senden Sie es per Post oder Fax an:
COA/AHC-Beschwerden und klinische Einsprüche
PO Box 17950
Denver, CO 80217

Fax: 303-755-4148

Um Verzögerungen zu vermeiden, fügen Sie dem Formular bitte detaillierte Belege bei.