Please ensure Javascript is enabled for purposes of website accessibility

Antragsformular für verschreibungspflichtige Arzneimittel

"*" kennzeichnet Pflichtfelder

Dieses Feld ist für die Zwecke der Validierung und sollten unverändert bleiben.
Datum des Rezepteingangs*
Kaufdatum*
Hinweis: Der Erstattungsbetrag entspricht dem gezahlten Betrag abzüglich aller anfallenden Zuzahlungen
Apothekenadresse*
Max. Dateigröße: 50 MB.
Bitte laden Sie hier Fotos von Kassenbons oder Apothekenetiketten hoch.