Für Mitglieder
Kinderkrankenversicherung Plus
Gesundheit zuerst CO
Member Services
Formulare und Dokumente
Rechtsmittel
Beschwerden
Hilfreiche Ressourcen
Mitglied werden
Mitgliederbeteiligung
Psychische Gesundheit Hilfe
Handeln Sie bei Ihrer Erneuerung
Pflegekoordination
Für Anbieter
Anbieter-Toolkit
Formulare und Dokumente
Provider-Ressourcen
Schadenregulierung
Anbieterschulungen
Contracting & Credentialing
Nutzungsmanagement und Berechtigungen
Qualität
Apotheke
Provider-Engagement
Werden Sie ein Anbieter
Partner für Colorado
Beteiligen
Über
Leadership
Medizinische Führung
Vorstand
Compliance
Medien
Aktuelles
Whitepapers
Karriere
Ressourcen
Provider-Ressourcen
Member Services
Medien
Whitepapers
KWK + Stufen
Blog
Kontakt
Wie können wir Ihnen helfen?
Suche
Absenden
Beliebteste Suchanfragen:
Partner für Colorado
Kindergesundheitsplan Plus (KWK +)
Medicaid
Karriere
Colorado Zugang
Suchen Sie einen Anbieter
Anbieterportal
Kontakt
Menü umschalten
MENÜ
Start
Mitglieder
Member Services
Antragsformular für verschreibungspflichtige Arzneimittel
Mitglieder
Member Services
Antragsformular für verschreibungspflichtige Arzneimittel
Antragsformular für verschreibungspflichtige Arzneimittel
"
*
" kennzeichnet Pflichtfelder
LinkedIn
Dieses Feld ist für die Zwecke der Validierung und sollten unverändert bleiben.
Datum des Rezepteingangs
*
Monat
Monat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Tag
Tag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jahr
Jahr
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Name der Person, die die Rückerstattung beantragt
*
Ihre Beziehung zum Mitglied
Telefonnummer
*
Mitgliedsname
*
Identifizierungsnummer
*
Grund für die Erstattung
*
Kaufdatum
*
Monat
Monat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Tag
Tag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jahr
Jahr
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Bezahlter Betrag
*
Hinweis: Der Erstattungsbetrag entspricht dem gezahlten Betrag abzüglich aller anfallenden Zuzahlungen
Name der Apotheke
*
Telefonnummer der Apotheke
*
Apothekenadresse
*
Straße und Hausnummer
Stadt
Bundesland / Landkreis / Region
Postleitzahl
Afghanistan
Albanien
Algerien
Amerikanischen Samoa-Inseln
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua und Barbuda
Argentina
Armenien
Aruba
Australien
Österreich
Aserbaidschan
Bahamas
Bahrain
Bangladesch
Barbados
Belarus
Belgien
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivien
Bonaire, Sint Eustatius und Saba
Bosnien und Herzegowina
Botswana
Bouvet-Insel
Brasilien
Britisches Territorium des Indischen Ozeans
Brunei Darussalam
Bulgarien
Burkina Faso
Burundi
Kap Verde
Kambodscha
Kamerun
Kanada
Cayman Inseln
Zentralafrikanische Republik
Chad
Chile
China
Weihnachtsinsel
Cocos Islands
Kolumbien
Komoren
Kongo
Kongo, Demokratische Republik des
Cookinseln
Costa Rica
Kroatien
Kuba
Curaçao
Zypern
Tschechien
Côte d'Ivoire
Dänemark
Dschibuti
Dominica
Dominikanische Republik
Ecuador
Ägypten
El Salvador
Äquatorialguinea
Eritrea
Estland
Eswatini
Äthiopien
Falklandinseln
Färöer Inseln
Fidschi
Finnland
Frankreich
Französisch-Guayana
Französisch Polynesien
Südfranzösische Territorien
Gabun
Gambia
Georgien
Deutschland
Ghana
Gibraltar
Griechenland
Grönland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard und McDonald-Inseln
Heiliger Stuhl
Honduras
Hongkong
Ungarn
Island
Indien
Indonesien
Iran
Irak
Irland
Isle of Man
Israel
Italien
Jamaika
Japan
Jersey
Jordanien
Kasachstan
Kenia
Kiribati
Korea, Demokratische Volksrepublik
Korea, Republik von
Kuwait
Kirgisistan
Laos, Demokratische Volksrepublik
Lettland
Libanon
Lesotho
Liberia
Libyen
Liechtenstein
Litauen
Luxemburg
Macao
Madagaskar
Malawi
Malaysia
Malediven
Mali
Malta
Marshallinseln
Martinique
Mauretanien
Mauritius
Mayotte
Mexiko
Mikronesien
Moldau
Monaco
Mongolei
Montenegro
Montserrat
Marokko
Mosambik
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Niederlande
Neu-Kaledonien
Neuseeland
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolkinsel
Nordmakedonien
Nördliche Marianneninseln
Norwegen
Oman
Pakistan
Palau-
Palästina, Bundesstaat
Panama
Papua-Neuguinea
Paraguay
Peru
Philippinen
Pitcairn
Polen
Portugal
Puerto Rico
Katar
Rumänien
Russische Föderation
Ruanda
Réunion
Saint Barthélemy
St. Helena, Ascension und Tristan da Cunha
St. Kitts und Nevis
St. Lucia
saint Martin
Saint-Pierre und Miquelon
St. Vincent und die Grenadinen
Samoa
San Marino
Sao Tome und Principe
Saudi-Arabien
Senegal
Serbien
Seychellen
Sierra Leone
Singapur
Sint Maarten
Slowakei
Slowenien
Solomon Inseln
Somalia
Südafrika
Südgeorgien und Südliche Sandwichinseln
Südsudan
Spanien
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard und Jan Mayen
Schweden
Schweiz
Arabische Republik Syrien
Taiwan Zigaretten
Tadschikistan
Tansania, Vereinigte Republik
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tongo
Trinidad und Tobago
Tunesien
Turkmenistan
Turks- und Caicosinseln
Tuvalu
Türkei
US-Ozeanien
Uganda
Ukraine
Vereinte Arabische Emirate
Großbritannien
USA
Uruguay
Usbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Britische Jungferninseln
US Jungferninseln
Wallis und Futuna
Westsahara
Jemen
Sambia
Simbabwe
Aland Islands
Land
Anbietername
*
Telefonnummer des Anbieters
*
Reichen Sie das
*
Max. Dateigröße: 50 MB.
Bitte laden Sie hier Fotos von Kassenbons oder Apothekenetiketten hoch.
Zustimmung
*
Klicken Sie hier, um zu bestätigen
Ich bestätige, dass die obigen Angaben korrekt sind und dass die oben aufgeführten Rezepte für mich oder berechtigte Familienmitglieder bestimmt sind, die die in diesem Formular beschriebenen Medikamente erhalten haben. Ich genehmige die Freigabe aller in diesem Antrag enthaltenen Informationen.