Formulario de reclamo de medicamentos compuestos

Este documento es un formulario de reclamación para medicamentos compuestos que no se presentaron electrónicamente. Describe los criterios esenciales para la presentación, incluyendo la necesidad de dos ingredientes y los detalles de la cobertura. Se proporcionan instrucciones específicas para los medicamentos que requieren autorización previa. El formulario también recopila la información necesaria del miembro y de la reclamación. Complete el formulario y envíelo por fax al número proporcionado para procesar el reembolso.