Formulario de representante del cliente designado

El Formulario de Representante Designado del Cliente permite a las personas designar a un representante para gestionar apelaciones o quejas en su nombre. Este formulario debe completarse correctamente para ser válido y otorga acceso a la Información Médica Protegida (PHI). La autorización del cliente vence una vez concluido el asunto o tras solicitud. Puede ser firmado por el cliente o por un tutor legal en el caso de menores o adultos bajo tutela. Para obtener ayuda con el documento, los clientes pueden contactar directamente con Colorado Access.

Los proveedores que presenten una apelación clínica en nombre de un miembro deben incluir el formulario de Representante Designado del Cliente firmado. Haga clic aquí para ver el formulario de apelación clínica.