Formulario de retroactividad de inscripción de HPE

El Formulario de Retroinscripción de HPE permite a los proveedores solicitar una fecha de inscripción efectiva anterior a la fecha actual. Describe la información necesaria para el envío, incluyendo los datos del proveedor y el motivo de la solicitud si supera los 120 días. Este formulario sirve como guía y no garantiza la aprobación de retroinscripciones de autorizaciones previas ni de pagos de reclamaciones. Los proveedores deben enviar el formulario completo a la dirección especificada en Denver, Colorado. Para adicional ayuda, súplicasLlame a Servicios al Proveedor al 1-844-235-2387.