Formulario de reclamación de medicamentos recetados: reembolso directo al miembro
Formulario
Este formulario es para miembros que compraron medicamentos sin su tarjeta de identificación y necesitan un reembolso. Descargue y complete el formulario completo, imprímalo y envíelo por correo postal o fax a:
Quejas y apelaciones clínicas de COA/AHC
PO Box 17950
Denver, CO 80217
Fax: 303-755-4148
Para evitar demoras, incluya los recibos detallados con el formulario.