Formularios y Documentos
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Queremos que tenga acceso rápido a los recursos que necesita. Aquí encontrará todo, desde los formularios de reclamo hasta los formularios de solicitud de reembolso. Estos son los recursos más comunes que podría necesitar. Llámenos si hay algo que necesita y que no ve aquí.
Formas generales
Queja del miembro
Formulario De Quejas De Miembros
Autorización para liberar PHI
Autorización para la Divulgación de la Información de Salud Protegida
Solicitud de reembolso de miembro
Formulario de Solicitud de Reembolso del Miembro
Formulario de derivación para la administración de la atención
Formulario de representante del cliente designado
ADA
Formulario de quejas de discriminación de ADA para miembros (por favor descargue el archivo)
Solicitud de miembro para servicios (por favor descargue el archivo)
Formulario de solicitud de intérprete