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Formulario de reclamo de medicamentos recetados

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Este campo es para fines de validación y debe dejarse sin cambios.
Fecha en que se recibió la receta*
Fecha de compra*
Nota: El monto del reembolso será igual al monto pagado menos los copagos aplicables.
Dirección de la farmacia*
Tamaño máximo de archivo: 50 MB
Sube aquí fotos de recibos o etiquetas de farmacias.