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Calidad

Estamos comprometidos a comprender y mejorar los programas de atención médica de calidad para nuestros miembros. Descubra lo que esperamos de nuestros proveedores contratados.

Gestión de la Calidad

Queremos ser lo más transparentes posible sobre las expectativas que tenemos de nuestros proveedores. Nuestro Programa de Evaluación de la Calidad y Mejora del Desempeño (QAPI) existe para garantizar que los miembros reciban acceso a servicios y atención de alta calidad de una manera apropiada, integral y coordinada que cumpla o exceda los estándares de la comunidad.
El alcance de nuestro programa QAPI incluye, pero no se limita a, los siguientes elementos de cuidado y servicio:

  • Accesibilidad y disponibilidad de servicios
  • Satisfacción del miembro
  • Calidad, seguridad y adecuación de la atención clínica
  • Resultados clínicos
  • Proyectos de mejora del rendimiento
  • Monitoreo de servicio
  • Pautas de práctica clínica y prácticas basadas en la evidencia

Nos asociamos con el Departamento de Política y Financiamiento de Atención Médica de Colorado y el Grupo Asesor de Servicios de Salud para administrar tres encuestas de satisfacción durante el año.

Evaluamos el impacto y la efectividad del programa QAPI sobre una base anual y usamos esta información para mejorar los sistemas operativos y los servicios clínicos. La información sobre el programa y los resúmenes de los resultados están disponibles para los proveedores y miembros previa solicitud y también se publican en los boletines informativos de los proveedores y miembros.

Accesibilidad y disponibilidad de servicios

Los tiempos de espera excesivos dejan a los miembros insatisfechos tanto con su proveedor de atención médica como con su plan de salud. Solicitamos que nuestros proveedores de la red cumplan con los estándares estatales y federales para la disponibilidad de citas para los miembros. Si no puede proporcionar una cita dentro de los plazos requeridos, detallados a continuación, comuníquese con el miembro para que podamos ayudarlo a encontrar la atención que necesita de manera oportuna.

Controlamos su cumplimiento con los estándares de citas de las siguientes maneras:

  • Encuestas
  • Monitoreo de reclamos de miembros
  • Evaluación de comprador secreto de la disponibilidad de citas

Acceso a los estándares de atención

Salud física, salud conductual y uso de sustancias 

Tipo de cuidado Estándar de puntualidad
Urgente Dentro de las 24 horas posteriores al contacto / solicitud inicial
Seguimiento ambulatorio tras la hospitalización Dentro de los 7 días posteriores al alta
No urgente, sintomático *

* Para BH, no puede considerar los procesos administrativos o de admisión grupal como una cita de tratamiento ni colocar a los miembros en listas de espera para solicitudes iniciales

Dentro de los 7 días posteriores a la solicitud

Solo salud física 

Tipo de cuidado Estándar de puntualidad
EMERGENCIA 24/7

 

De rutina (exámenes físicos de bienestar no sintomáticos, atención preventiva) Dentro de 1 mes de la solicitud *

* A menos que lo requiera antes el calendario de AAP Bright Futures

Salud conductual y uso de sustancias únicamente 

Tipo de cuidado Estándar de puntualidad
Emergencia (por teléfono) Dentro de los 15 minutos posteriores al contacto inicial
Emergencia (presencial) Áreas urbanas / suburbanas: dentro de 1 hora de contacto Áreas rurales / fronterizas: dentro de 2 horas de contacto

Problemas de calidad de atención e incidentes críticos

Una preocupación sobre la calidad de la atención es una queja sobre la competencia o atención de un proveedor que podría afectar negativamente la salud o el bienestar de un miembro. Los ejemplos incluyen prescribir a un miembro el medicamento equivocado o darles de alta prematuramente.

Un incidente crítico se define como un evento de seguridad del paciente que no se relaciona principalmente con el curso natural de la enfermedad o afección del paciente que llega a un paciente y que resulta en muerte, daño permanente o daño temporal grave. Los ejemplos incluyen un intento de suicidio que requiera intervención médica prolongada y excepcional, y que sea operado en el lado equivocado o en el sitio equivocado.

Debe informar cualquier inquietud potencial de calidad de atención e incidentes críticos que identifique durante el curso de tratamiento de un miembro. La identidad de cualquier proveedor que reporte una posible inquietud o incidente es confidencial.

Un director médico de Colorado Access revisará cada inquietud / incidente y los calificará según el nivel de riesgo / daño para el paciente. Una instalación puede recibir una llamada o carta sobre el incidente que incluye educación sobre las mejores prácticas; un plan de acción correctivo formal; o podría ser terminado de nuestra red. Para informar un problema de calidad de atención o un incidente crítico, complete el formulario ubicado en línea en coaccess.com/providers/forms y enviarlo por correo electrónico a qoc@coaccess.com.

Tenga en cuenta que informar sobre cualquier problema potencial de calidad de atención o incidentes críticos es adicional a cualquier informe obligatorio de incidentes críticos o informes de abuso infantil según lo exija la ley o las normas y regulaciones aplicables. Consulte su acuerdo de proveedor para más detalles. Si tiene alguna pregunta, por favor envíe un correo electrónico qoc@coaccess.com.

Registros completos

Los proveedores son responsables de mantener registros médicos confidenciales que estén actualizados, detallados y organizados. Los registros completos ayudan a facilitar la comunicación, la coordinación y la continuidad de la atención, así como el tratamiento eficaz. Podemos realizar revisiones de registros / auditorías de registros de pacientes para asegurar el cumplimiento de nuestros estándares. Para los requisitos específicos, consulte la Sección 3 del Manual del proveedor aquí.

Creamos informes anuales de calidad para cada una de nuestras regiones RAE y nuestro programa CHP + HMO que detallan el progreso y la eficacia de cada componente de nuestro Programa de mejora de la calidad. Estos informes incluyen una descripción de las técnicas utilizadas para mejorar el rendimiento, una descripción del impacto cualitativo y cuantitativo que las técnicas tuvieron en la calidad, el estado y los resultados de cada proyecto de mejora del rendimiento realizado durante el año y las oportunidades de mejora.

Lea el informe anual de calidad para la Región 3 aquí

Lea el informe anual de calidad para la Región 5 aquí

Lea el informe anual de calidad de nuestro programa CHP + HMO aquí

Lea la guía de medidas de calidad de SUD para proveedores aquí

Pautas de práctica clínica

Las guías de práctica clínica se revisan cada dos años, o antes, según corresponda. Si desea enviar comentarios o tiene alguna pregunta sobre las Pautas de práctica clínica, envíe un correo electrónico a QualityManagement@coaccess.com.

Cuidado preventivo

Mantenimiento de salud pediátrica (La Academia Americana de Pediatría)
Inmunizaciones pediátricas (Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades)
Atención perinatal y prenatal para mujeres y bebés (Epocrates)
Atención posparto para mujeres (ACOG)

Salud Física
Síndrome de Down (La Academia Americana de Pediatría)
Prevención de la obesidad infantil (Dejar de fumar (Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.)

Salud conductual y uso de sustancias
Desorden hiperactivo y deficit de atencion (Academia Americana de Psiquiatría de Niños y Adolescentes)
Trastorno bipolar - Niño (Academia Americana de Psiquiatría de Niños y Adolescentes)
Trastorno de ansiedad generalizada - Niño (Academia Americana de Psiquiatría de Niños y Adolescentes)

Recursos

Cuidado preventivo
Mantenimiento de salud para adultos (Socios de calidad de salud de Massachusetts)
Inmunizaciones de adultos (Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades)
Vacuna contra la influenza (Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades)
Atención posnatal para reducir la mortalidad infantil (Organización Mundial de la Salud)

Salud Física
Uso apropiado de antibióticos (Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades)
Asma (Los Institutos Nacionales de Salud)
EPOC (Iniciativa mundial para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
Cuidado de la diabetes (Asociación Americana de la Diabetes)
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (Agencia para la investigación y la calidad de la asistencia sanitaria)
Obesidad - Adulto (Sociedad de Obesidad, Asociación Estadounidense del Corazón, Colegio Estadounidense de Cardiología)
Comportamientos sexuales en menores de 25 años (American Family Physician)
Dejar de fumar (Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU.)

Salud conductual y uso de sustancias
Detección del uso de alcohol y sustancias, Intervención breve y derivación al tratamiento, SBIRT (Centros de Medicare y Medicaid)
Trastorno bipolar - Adulto (Asociación Americana de Psiquiatría)
Servicios intensivos para pacientes ambulatorios (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.)
Trastorno de ansiedad general (American Family Physician)
Trastorno depresivo mayor (Agencia para la investigación y la calidad de la asistencia sanitaria)
Trastornos por uso de sustancias (Asociación Americana de Psiquiatría)

Spotlight de salud
COVID-19 (CDC)
COVID-19 (CDPHE)
Disparidades de salud (LOS ARTÍCULOS )