Gestión de utilización y autorizaciones

Autorizaciones

Nos esforzamos por facilitarle al máximo el proceso de autorización previa. El siguiente resumen de nuestras normas de autorización no garantiza la cobertura. Puede encontrar información adicional en Manual del proveedor.

Ciertos servicios requieren autorización previa para obtener el pago de los servicios prestados. Si proporciona servicios sin una autorización, su reclamo puede ser denegado.

Pasos para solicitar una autorización inicial

1. Antes de enviar una autorización, verifique la elegibilidad del miembro aquí o el Departamento de Política y Financiamiento de Atención Médica de Colorado (HCPF) portal de elegibilidad.
2. Complete un Formulario de autorización previa y envíe un fax, con la información clínica adecuada, al número que figura en el formulario. Complete todos los campos obligatorios: no se aceptarán formularios incompletos y se devolverán al remitente.
3. Se le notificará si se necesita información adicional, si el servicio está autorizado o si el servicio no estará autorizado.
4. Si tienes preguntas, por favor LLÁMANOS.

Autorizaciones de salud conductual

Autorizamos servicios de salud conductual bajo el contrato de la Entidad responsable regional de Health First Colorado (Programa de Medicaid de Colorado) y el Plan de salud infantil. Más Contratos (CHP+) para nuestro plan HMO. Estamos disponibles las 24 horas, los XNUMX días de la semana, para atender solicitudes de autorización.

Haga clic en  aquí para obtener información sobre los servicios de salud conductual que requieren autorización previa. Tenga en cuenta que todos los servicios prestados por un proveedor no participante requieren autorización para el pago; la única excepción a esto son las situaciones urgentes y emergentes según se definen en el Manual del proveedor.

Para aquellos servicios que requieren autorización, no solicitar autorización dará como resultado una denegación administrativa. No podemos negar los beneficios retrospectivamente para el tratamiento que recibió autorización previa excepto en casos de fraude, abuso o si el miembro pierde elegibilidad.

Autorizaciones de salud física

Autorizamos algunos servicios de salud física para la HMO (CHP+). Estamos disponibles de 8:5 a. m. a XNUMX:XNUMX p. m., de lunes a viernes, para recibir solicitudes de autorización de salud física.

Haga clic en  aquí para obtener información sobre los servicios de CHP + que requieren autorización previa (notas de navegación: puede utilizar CTRL F y la funcionalidad de filtro para buscar por código de procedimiento). Tenga en cuenta que todos los servicios prestados por un proveedor no participante requieren autorización para el pago; la única excepción a esto son las situaciones urgentes y emergentes según se definen en el Manual del proveedor.

Para aquellos servicios que requieren autorización, no solicitar autorización dará como resultado una denegación administrativa. No podemos negar los beneficios retrospectivamente para el tratamiento que recibió autorización previa excepto en casos de fraude, abuso o si el miembro pierde elegibilidad.

Hagan clic aquí para obtener información sobre el beneficio de farmacia de CHP +, los formularios y el proceso para solicitar la autorización de medicamentos.

Solicitud de reautorización para servicios continuados

Todas las solicitudes de servicios continuos más allá de la autorización inicial requieren una nueva autorización. Complete y envíe el formulario de autorización previa y el fax adecuados como se indicó anteriormente al menos un día hábil antes de la expiración de la autorización previa. Los proveedores son responsables de rastrear sus fechas de inicio de autorización, fechas de finalización, número de unidades utilizadas y elegibilidad de los miembros. Los proveedores deben llamar o enviar por fax información clínica que respalde la necesidad médica de la estadía continua dentro de un día hábil a partir de la solicitud de información de Colorado Access.

Si un director médico denega una solicitud de estadía prolongada, se notificará al proveedor y al médico tratante y se podrá solicitar una revisión de igual a igual dentro de un día hábil. Una solicitud de revisión entre pares no se considera una queja o una apelación.

Pacientes trasplantados con diagnóstico de TUS

Los pacientes receptores de trasplantes con un diagnóstico de SUD deben recibir servicios integrales de tratamiento de SUD de acuerdo con las pautas de continuidad de atención de la ASAM.

Para ayudar a los proveedores de SUD a planificar servicios de tratamiento de SUD para estos pacientes, se proporciona la siguiente orientación sobre la duración de los servicios para respaldar las determinaciones del nivel de atención en función de la necesidad médica.

Pólizas y Procedimientos

Consulte las políticas a continuación para obtener más información.
Protocolo de diagnóstico de TUS para el tratamiento de pacientes trasplantados con TUS

UM100 – Calificaciones para el personal que participa en actividades de gestión de la utilización
UM101 – Criterios para la revisión de la utilización
UM102 - Determinaciones de revisión de utilización
UM103 - Atención de emergencia y posestabilización
UM104 - Servicios de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (EPSDT)
UM105 - Proceso de revisión por pares
UM106 - Proceso de apelación de miembros
UM107 – Establecimiento de requisitos de autorización previa