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Gestión de utilización y autorizaciones

Conozca nuestros requisitos de autorización previa para la salud física y del comportamiento.

Información sobre el COVID-19

 

En marzo de 2020, Eliminamos temporalmente los requisitos de autorización previa para las admisiones de pacientes hospitalizados de salud conductual, otorgando una autorización automática de un día. para todas las admisiones as siempre y cuando se cubrió el diagnóstico primario del miembro debajo del capitado salud del comportamiento beneficio. Esto se implementó mejor soporte nuestra comunidad departamentos de emergencia, proveedores de servicios de crisis y hospitales durante la pandemia de COVID-19.  

Mientras el gobernador Polis implementa la siguiente fase de reapertura al pasar a "Proteger a nuestros vecinos", estamos ajustar las políticas de admisión para reflejar la disminución del riesgo de COVID-19 en la comunidad.  

A partir de julio de 15, 2020 en 12: 00am, descontinuaremos que el autorización automática de un día y todas las admisiones serán revisadas en su totalidad por necesidad médica. Cualquier proveedor que busque autorización para servicios para pacientes hospitalizados deberá comunicarse con nosotros para obtener autorización. antes de la admisión para evaluar el nivel de atención clínicamente más apropiado y menos restrictivo. 

Si un admitir paciente hospitalizado la instalación / unidad se entera de que la autorización no fue iniciada por el departamento de emergencias o la caminata de crisis en el centro antes de la admisión que el facilidad de admisión/unidad tendrá 24 horas desde el momento de la admisión del miembro para contactarnos y solicitar autorización. Se emitirán denegaciones de notificación tardía si el proveedor de admisión no solicita la autorización dentro de las 24 horas (como siempre, se harán excepciones en los casos en que la elegibilidad de un miembro esté en duda).  

A menos que las circunstancias de COVID-19 cambien drásticamente, Esperamos que este procedimiento continúe mientras dure la pandemia COVID-19. y convertirse en el procedimiento operativo estándar de Colorado Access

Autorizaciones

Nos esforzamos por hacer que el proceso de autorización previa sea lo más fácil posible para usted. El siguiente es un resumen de nuestras reglas de autorización y no garantiza la cobertura.

Puede encontrar información adicional en Manual del proveedor.

Ciertos servicios requieren autorización previa para obtener el pago de los servicios prestados. Si proporciona servicios sin una autorización, su reclamo puede ser denegado.

Pasos para solicitar una autorización inicial

  1. Antes de enviar una autorización, verifique la elegibilidad del miembro aquí o el Departamento de Política y Financiamiento de Atención Médica de Colorado (HCPF) portal de elegibilidad.
  2. Complete un Formulario de autorización previa y envíe un fax, con la información clínica adecuada, al número que figura en el formulario. Complete todos los campos obligatorios: no se aceptarán formularios incompletos y se devolverán al remitente.
  3. Se le notificará si se necesita información adicional, si el servicio está autorizado o si el servicio no estará autorizado.
  4. Si tienes preguntas, por favor llamarnos.

Autorizaciones de salud conductual

Autorizamos servicios de salud conductual bajo el contrato de la Entidad responsable regional de Health First Colorado (Programa de Medicaid de Colorado) y el Plan de salud infantil. Plus contratos para nuestro plan HMO. Estamos disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana para recibir solicitudes de autorización.

Hacé click aquí para obtener información sobre los servicios de salud conductual que requieren autorización previa. Tenga en cuenta que todos los servicios prestados por un proveedor no participante requieren autorización para el pago; la única excepción a esto son las situaciones urgentes y emergentes según se definen en el Manual del proveedor.

Para aquellos servicios que requieren autorización, no solicitar autorización dará como resultado una denegación administrativa. No podemos negar los beneficios retrospectivamente para el tratamiento que recibió autorización previa excepto en casos de fraude, abuso o si el miembro pierde elegibilidad.

Autorizaciones de salud física

Autorizamos algunos servicios de salud física para el Plan de salud infantil Plus(CHP +) HMO. Estamos disponibles de 8 am a 5 pm de lunes a viernes para recibir solicitudes de autorización de salud física.

Hacé click aquí para obtener información sobre los servicios de CHP + que requieren autorización previa (notas de navegación: puede utilizar CTRL F y la funcionalidad de filtro para buscar por código de procedimiento). Tenga en cuenta que todos los servicios prestados por un proveedor no participante requieren autorización para el pago; la única excepción a esto son las situaciones urgentes y emergentes según se definen en el Manual del proveedor.

Para aquellos servicios que requieren autorización, no solicitar autorización dará como resultado una denegación administrativa. No podemos negar los beneficios retrospectivamente para el tratamiento que recibió autorización previa excepto en casos de fraude, abuso o si el miembro pierde elegibilidad.

Por favor haz click aquí para obtener información sobre el beneficio de farmacia de CHP +, los formularios y el proceso para solicitar la autorización de medicamentos.

Solicitud de reautorización para servicios continuados

Todas las solicitudes de servicios continuos más allá de la autorización inicial requieren una nueva autorización. Complete y envíe el formulario de autorización previa y el fax adecuados como se indicó anteriormente al menos un día hábil antes de la expiración de la autorización previa. Los proveedores son responsables de rastrear sus fechas de inicio de autorización, fechas de finalización, número de unidades utilizadas y elegibilidad de los miembros. Los proveedores deben llamar o enviar por fax información clínica que respalde la necesidad médica de la estadía continua dentro de un día hábil a partir de la solicitud de información de Colorado Access.

Si un director médico denega una solicitud de estadía prolongada, se notificará al proveedor y al médico tratante y se podrá solicitar una revisión de igual a igual dentro de un día hábil. Una solicitud de revisión entre pares no se considera una queja o una apelación.