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Administración de uso y autorizaciones

Conozca nuestros requisitos de autorización previa para la salud física y del comportamiento.

Autorizaciones

Nos esforzamos por hacer que el proceso de autorización previa sea lo más fácil posible para usted. El siguiente es un resumen de nuestras reglas de autorización y no garantiza la cobertura.

Puede encontrar información adicional en Manual del proveedor.

Ciertos servicios requieren autorización previa para obtener el pago de los servicios prestados. Si proporciona servicios sin una autorización, su reclamo puede ser denegado.

Pasos para solicitar una autorización inicial

1. Antes de enviar una autorización, verifique la elegibilidad del miembro aquí o el Departamento de Políticas y Financiamiento de la Atención Médica de Colorado (HCPF) portal de elegibilidad.

2. Complete un Formulario de autorización previa y envíe un fax con la información clínica correspondiente al número que figura en el formulario. Complete todos los campos obligatorios: los formularios incompletos no se aceptarán y se devolverán al remitente.

3. Se le notificará si se necesita información adicional, si el servicio está autorizado o si el servicio no será autorizado.

4. Si tiene preguntas, por favor llámenos.

Autorizaciones de salud conductual

Autorizamos servicios de salud conductual bajo el contrato de la Entidad responsable regional de Health First Colorado (Programa de Medicaid de Colorado) y el Plan de salud infantil. Plus contratos tanto para nuestro plan HMO como para State Managed Care Network (SMCN). Se puede encontrar más información sobre SMCN aquí. Estamos disponibles 24 horas al día, siete días a la semana para tomar solicitudes de autorización.

Haz click aquí para obtener información sobre los servicios de salud conductual que requieren autorización previa. Tenga en cuenta que todos los servicios prestados por un proveedor no participante requieren autorización para el pago; la única excepción a esto son las situaciones urgentes y emergentes según se definen en el Manual del proveedor.

Para aquellos servicios que requieren autorización, no solicitar autorización dará como resultado una denegación administrativa. No podemos negar los beneficios retrospectivamente para el tratamiento que recibió autorización previa excepto en casos de fraude, abuso o si el miembro pierde elegibilidad.

Servicios de salud del comportamiento en un entorno de atención primaria

En julio 2018, el Departamento de Política y Financiamiento de Atención Médica comenzó a permitir a los proveedores de atención primaria facturar hasta seis sesiones de ciertos servicios de salud conductual en el entorno de atención primaria al beneficio de tarifa por servicio sin un diagnóstico de salud conductual cubierto.

  • Evaluación diagnóstica de 90791 sin servicios médicos
  • 90832 Psychotherapy-30 minutos
  • 90834 Psychotherapy-45 minutos
  • 90837 Psychotherapy-60 minutos
  • Psicoterapia familiar 90846 (sin paciente)
  • Psicoterapia familiar 90847 (con paciente)

Si un proveedor está buscando servicios adicionales para estas seis sesiones, el proveedor de atención primaria debe solicitar nuestra autorización utilizando el formulario de Autorización previa de salud conductual a continuación. * Tenga en cuenta que esta sección solo se aplica a los miembros de Medicaid. Los miembros de CHP + no califican.

Autorizaciones de salud física

Autorizamos algunos servicios de salud física para el Plan de salud infantil Plus(CHP +) HMO y contratos de la Red de Atención Administrada del Estado (SMCN). Estamos disponibles desde 8 am hasta 5 pm de lunes a viernes para recibir solicitudes de autorización de salud física.

Haz click aquí para obtener información sobre los servicios de CHP + que requieren autorización previa (notas de navegación: puede utilizar CTRL F y la funcionalidad de filtro para buscar por código de procedimiento). Tenga en cuenta que todos los servicios prestados por un proveedor no participante requieren autorización para el pago; la única excepción a esto son las situaciones urgentes y emergentes según se definen en el Manual del proveedor.

Para aquellos servicios que requieren autorización, no solicitar autorización dará como resultado una denegación administrativa. No podemos negar los beneficios retrospectivamente para el tratamiento que recibió autorización previa excepto en casos de fraude, abuso o si el miembro pierde elegibilidad.

Por favor haz click aquí para obtener información sobre el beneficio de farmacia de CHP +, los formularios y el proceso para solicitar la autorización de medicamentos.

Solicitud de reautorización para servicios continuados

Todas las solicitudes de servicios continuos más allá de la autorización inicial requieren una nueva autorización. Complete y envíe el formulario de autorización previa y el fax adecuados como se indicó anteriormente al menos un día hábil antes de la expiración de la autorización previa. Los proveedores son responsables de rastrear sus fechas de inicio de autorización, fechas de finalización, número de unidades utilizadas y elegibilidad de los miembros. Los proveedores deben llamar o enviar por fax información clínica que respalde la necesidad médica de la estadía continua dentro de un día hábil a partir de la solicitud de información de Colorado Access.

Si un director médico denega una solicitud de estadía prolongada, se notificará al proveedor y al médico tratante y se podrá solicitar una revisión de igual a igual dentro de un día hábil. Una solicitud de revisión entre pares no se considera una queja o una apelación.