Please ensure Javascript is enabled for purposes of website accessibility رفتن به محتوای اصلی

فرم ها و اسناد

آخرین فرم های زیر را پیدا کنید. اگر نمیتوانید یک فرم را پیدا کنید یا نیاز به کمک دارید، با ما تماس بگیرید.

فرم عمومی

ارائه دهنده سوالات متداول

چگونه Synagis را برای بیمارانم دریافت کنم؟

فرم مجوز قبلی Synagis را کامل کنید و به Navitus به شماره 855-668-8551 فکس کنید. شما یک فکس دریافت خواهید کرد که نشان می دهد تایید یا رد تعیین مجوز قبلی انجام شده است. در صورت تایید درخواست، سفارش Synagis را به داروخانه تخصصی Lumicera به شماره 855-847-3558 فکس کنید. اگر می‌خواهید یک آژانس سلامت در خانه سیناگیس را برای بیمارتان تجویز کند، لطفاً نشان دهید که دارو به سفارش شما به خانه بیمار ارسال می‌شود. پس از دریافت سفارش Synagis که نشان می‌دهد دارو به خانه بیمار ارسال می‌شود، Lumicera یک درخواست سلامت خانه را به تیم مدیریت استفاده کلرادو دسترسی (UM) فکس می‌کند تا خدمات را راه‌اندازی کند. تیم UM ما برای راه‌اندازی یک آژانس بهداشت خانگی برای بازدید از خانه بیمار و تجویز دارو کار خواهد کرد.

Synagis تحت پوشش Colorado Access است؟

Synagis برای بیماران واجد شرایط از طریق مزایای داروخانه دسترسی Colorado تحت پوشش است. معیارهای خاص برای تصویب می توان یافت اینجا کلیک نمایید. فرم های ثبت نام قبلی باید به Navitus در 855-668-8551 فکس شوند.