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Formulaires et documents

Trouvez les formulaires les plus récents ci-dessous. Si vous ne trouvez pas de formulaire ou si vous avez besoin d'aide, appelez-nous.

Fournisseur Foire aux questions

Comment puis-je obtenir Synagis pour mes patients?

Remplissez le formulaire d'autorisation préalable de Synagis et faxez-le à Navitus au 855-668-8551. Vous recevrez un fax indiquant que la décision d'approbation ou de refus d'autorisation préalable a été prise. Si la demande est approuvée, envoyez la commande par télécopieur de Synagis à la pharmacie spécialisée Lumicera au 855-847-3558. Si vous souhaitez qu'une agence de soins à domicile administre Synagis à votre patient, veuillez indiquer que le médicament sera expédié au domicile du patient sur votre commande. Dès réception de la commande de Synagis indiquant que les médicaments seront expédiés au domicile du patient, Lumicera enverra par fax une demande de soins à domicile à l'équipe de gestion de l'utilisation (UM) de Colorado Access pour configurer les services. Notre équipe UM travaillera à la mise en place d'une agence de santé à domicile pour visiter le domicile du patient et administrer le médicament.

Synagis est-il couvert par Colorado Access?

Synagis est couvert pour les patients éligibles par le biais de la prestation de pharmacie Colorado Access. Les critères spécifiques pour l'approbation peuvent être trouvés ici. Les formulaires d'autorisation préalable doivent être télécopiés à Navitus à l'adresse 855-668-8551.