Please ensure Javascript is enabled for purposes of website accessibility Preskoči na glavni sadržaj

Obrasci i dokumenti

Pronađite najnovije obrasce u nastavku. Ako ne možete pronaći obrazac ili vam je potrebna pomoć, nazovite nas.

Davatelj Često postavljana pitanja

Kako mogu dobiti Synagis za svoje pacijente?

Ispunite Synagisov obrazac za prethodnu autorizaciju i pošaljite faksom Navitusu na 855-668-8551. Primit ćete faks u kojem se navodi da je odobrena ili odbijena prethodna odluka o autorizaciji. Ako je zahtjev odobren, faksirajte narudžbu za Synagis u Lumicera Specialty Pharmacy na 855-847-3558. Ako želite da domaća zdravstvena agencija primjenjuje Synagis vašem pacijentu, naznačite da će lijek biti dostavljen pacijentovom domu po vašoj narudžbi. Nakon primitka Synagisove narudžbe u kojoj se navodi da će lijekovi biti dopremljeni u pacijentov dom, Lumicera će faksirati zahtjev za kućno zdravlje timu za upravljanje korištenjem pristupa Coloradu (UM) radi postavljanja usluga. Naš UM tim radit će na uspostavljanju agencije za kućno zdravlje koja će posjetiti pacijentov dom i dati lijekove.

Je li Synagis pokriven Colorado Accessom?

Synagis je pokriven za pacijente koji ispunjavaju uvjete kroz pomoć u ljekarnama Colorado Access. Specifični kriteriji za odobrenje mogu se pronaći ovdje, Oblici prethodnog odobrenja trebali bi biti poslani faksom na Navitus kod 855-668-8551.