Fòm & Dokiman

Ranpli fòm otorizasyon alavans Synagis epi faks bay Navitus nan 855-668-8551. Ou pral resevwa yon faks ki endike apwobasyon oswa refi pou detèminasyon otorizasyon davans te fè. Si demann yo apwouve, faks lòd pou Synagis bay Lumicera Specialty Pharmacy nan 855-847-3558. Si ou ta renmen gen yon ajans sante lakay administre Synagis bay pasyan ou a, tanpri endike ke medikaman an pral anbake nan kay pasyan an sou lòd ou a. Lè yo resevwa lòd Synagis ki endike ke medikaman yo pral anbake nan kay pasyan an, Lumicera pral faks yon demann sante nan kay la bay ekip jesyon itilizasyon Colorado Access (UM) pou etabli sèvis yo. Ekip UM nou an ap travay pou mete sou pye yon ajans sante lakay pou vizite kay pasyan an epi administre medikaman an.

Synagis ki kouvri pou pasyan ki kalifye nan benefis la famasi Colorado Aksè. Kritè espesifik pou apwobasyon ka jwenn isit la. Fòm otorizasyon anvan yo ta dwe faks Navitus nan 855-668-8551.