Please ensure Javascript is enabled for purposes of website accessibility Loncat ke daftar isi utama

Formulir & Dokumen

Temukan formulir terbaru di bawah ini. Jika Anda tidak dapat menemukan formulir, atau butuh bantuan, silakan hubungi kami.

Penyedia Pertanyaan Yang Sering Diajukan

Bagaimana cara saya mendapatkan Synagis untuk pasien saya?

Lengkapi formulir otorisasi sebelumnya Synagis dan faks ke Navitus di 855-668-8551. Anda akan menerima faks yang menunjukkan persetujuan atau penolakan penetapan otorisasi sebelumnya dilakukan. Jika permintaan disetujui, pesan faks Synagis ke Lumicera Specialty Pharmacy di 855-847-3558. Jika Anda ingin agen kesehatan rumah mengelola Synagis kepada pasien Anda, harap tunjukkan bahwa obat akan dikirim ke rumah pasien sesuai pesanan Anda. Setelah menerima pesanan Synagis yang menunjukkan bahwa obat akan dikirim ke rumah pasien, Lumicera akan mengirimkan permintaan kesehatan rumah melalui faks ke tim manajemen pemanfaatan (UM) Colorado Access untuk menyiapkan layanan. Tim UM kami akan bekerja untuk mendirikan agen kesehatan rumah untuk mengunjungi rumah pasien dan memberikan obat.

Apakah Synagis tertutup oleh Colorado Access?

Synagis ditutupi untuk pasien yang memenuhi syarat melalui manfaat farmasi Colorado Access. Kriteria spesifik untuk persetujuan dapat ditemukan di sini. Formulir otorisasi sebelumnya harus dikirim melalui faks ke Navitus di 855-668-8551.