Please ensure Javascript is enabled for purposes of website accessibility Loncat ke daftar isi utama
Di Spanyol
A A
800-511-5010
Gangguan Layanan Jaringan CHC
Optum Change Healthcare (CHC) mengalami gangguan layanan jaringan karena masalah keamanan siber. Akibatnya, penyedia mana pun yang menggunakan CHC tidak dapat melakukan transaksi elektronik seperti pengajuan klaim atau konfirmasi kelayakan anggota. Tim kami berupaya mengurangi dampak dan melindungi jaringan kami. Pelajari lebih lanjut di sini

Manajemen & Otorisasi Pemanfaatan

Pelajari tentang persyaratan otorisasi kami sebelumnya untuk kesehatan fisik dan perilaku.

Otorisasi

 

Kami berusaha untuk membuat proses otorisasi sebelumnya semudah mungkin untuk Anda. Berikut adalah ringkasan aturan otorisasi kami dan tidak menjamin cakupan. Anda dapat menemukan informasi tambahan di Manual Penyedia.

Layanan tertentu memerlukan otorisasi sebelumnya untuk mendapatkan pembayaran atas layanan yang diberikan. Jika Anda memberikan layanan tanpa otorisasi, klaim Anda dapat ditolak.

Langkah-langkah untuk Meminta Otorisasi Awal

  1. Sebelum mengirimkan otorisasi, harap verifikasi kelayakan anggota di sini atau Departemen Kebijakan & Pembiayaan Perawatan Kesehatan (HCPF) Colorado portal kelayakan.
  2. Isi Formulir Otorisasi Sebelumnya dan faks, dengan informasi klinis yang sesuai, ke nomor yang tertera di formulir. Silakan lengkapi semua bidang wajib - formulir yang tidak lengkap tidak akan diterima dan akan dikembalikan ke pengirim.
  3. Anda akan diberitahu jika informasi tambahan diperlukan, jika layanan ini diotorisasi, atau jika layanan tidak akan diotorisasi.
  4. Jika Anda memiliki pertanyaan, silakan hubungi kami.

Otoritas Kesehatan Perilaku

Kami mengesahkan layanan kesehatan perilaku di bawah kontrak Australian First Health Products (Colorado's Medicaid Program) Regional Accountable Entity dan Rencana Kesehatan Anak Lebih kontrak untuk rencana HMO kami. Kami tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu untuk menerima permintaan otorisasi.

Klik di sini untuk informasi tentang layanan kesehatan perilaku yang memerlukan otorisasi sebelumnya. Harap perhatikan bahwa semua layanan yang diberikan oleh penyedia yang tidak berpartisipasi memerlukan otorisasi untuk pembayaran; satu-satunya pengecualian untuk ini adalah situasi mendesak dan muncul seperti yang didefinisikan dalam Manual Penyedia.

Untuk layanan yang memerlukan otorisasi, kegagalan untuk meminta otorisasi akan menghasilkan penolakan administratif. Kami tidak dapat menolak secara retrospektif manfaat untuk perawatan yang menerima otorisasi sebelumnya kecuali dalam kasus penipuan, penyalahgunaan, atau jika anggota kehilangan kelayakan.

Otoritas Kesehatan Fisik

Kami mengizinkan beberapa layanan kesehatan fisik untuk Rencana Kesehatan Anak Lebih(CHP+) HMO. Kami tersedia dari jam 8 pagi sampai jam 5 sore Senin Sampai Jumat untuk menerima permintaan otorisasi kesehatan fisik.

Klik di sini untuk informasi tentang layanan CHP + yang memerlukan otorisasi sebelumnya (catatan navigasi: Anda dapat menggunakan CTRL F dan fungsionalitas filter untuk mencari berdasarkan kode prosedur). Harap perhatikan bahwa semua layanan yang diberikan oleh penyedia yang tidak berpartisipasi memerlukan otorisasi untuk pembayaran; satu-satunya pengecualian untuk ini adalah situasi mendesak dan muncul seperti yang didefinisikan dalam Manual Penyedia.

Untuk layanan yang memerlukan otorisasi, kegagalan untuk meminta otorisasi akan menghasilkan penolakan administratif. Kami tidak dapat menolak secara retrospektif manfaat untuk perawatan yang menerima otorisasi sebelumnya kecuali dalam kasus penipuan, penyalahgunaan, atau jika anggota kehilangan kelayakan.

Silahkan klik di sini untuk informasi tentang manfaat farmasi CHP +, formularium, dan proses yang digunakan untuk meminta otorisasi untuk obat-obatan.

Meminta Reauthorization untuk Layanan Lanjutan

Semua permintaan untuk layanan yang sedang berlangsung di luar otorisasi awal memerlukan otorisasi ulang. Harap lengkapi dan kirimkan formulir otorisasi dan faks yang sesuai seperti yang ditunjukkan di atas setidaknya satu hari kerja sebelum berakhirnya masa otorisasi sebelumnya. Penyedia bertanggung jawab untuk melacak tanggal mulai otorisasi mereka, tanggal akhir, jumlah unit yang digunakan, dan kelayakan keanggotaan. Penyedia harus telepon atau faks informasi klinis yang mendukung kebutuhan medis dari tinggal yang berkelanjutan dalam satu hari kerja permintaan untuk informasi dari Colorado Access.

Jika permintaan untuk perpanjangan waktu tinggal ditolak oleh direktur medis, penyedia dan praktisi yang hadir akan diberitahu dan dapat meminta peninjauan sejawat dalam satu hari kerja. Permintaan untuk tinjauan peer-to-peer tidak dianggap sebagai keluhan atau banding.

Kebijakan dan prosedur

Silakan lihat kebijakan di bawah ini untuk informasi lebih lanjut.
UM100 – Kualifikasi Staf yang Terlibat dalam Aktivitas Manajemen Pemanfaatan
UM101 – Kriteria Tinjauan Pemanfaatan
UM102 – Penentuan Tinjauan Pemanfaatan
UM103 – Perawatan Darurat dan Pasca Stabilisasi
UM104 – Layanan Pemeriksaan, Diagnostik, dan Perawatan Dini dan Berkala (EPSDT)
UM105 – Proses Tinjauan Sejawat
UM106 – Proses Banding Anggota