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Health First Colorado e CHP+ stanno tornando ai normali processi di rinnovo.
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Appelli

Come presentare un ricorso e cosa puoi aspettarti dal processo.

Diritto di ricorso

Hai anche il diritto di presentare ricorso. Ciò significa che puoi chiedere una revisione di un'azione o una decisione su quali servizi ottieni. Non perderai i tuoi benefici se fai un ricorso. Puoi presentare ricorso se neghiamo o limitiamo un tipo di servizio che chiedi. Puoi presentare ricorso se riduciamo o interrompiamo un servizio che abbiamo approvato in precedenza. Puoi anche fare appello se non paghiamo alcuna parte di un servizio. Ci sono altre azioni che potresti fare appello. Non perderai i tuoi benefici se lo fai. Puoi esprimere una preoccupazione, presentare un reclamo o un ricorso. È la legge

Se tu o il tuo rappresentante del cliente designato (DCR) chiedi un ricorso, esamineremo la decisione. Il tuo fornitore potrebbe presentare un ricorso per te o aiutarti a presentare il tuo ricorso come tuo DCR. Affinché un DCR possa far sì che le sue cartelle cliniche facciano questo, tu o il tuo tutore legale dovete dare il permesso scritto al vostro fornitore. Non perderai i tuoi benefici se fai un ricorso.

Servizi

Se stai ricevendo servizi che abbiamo approvato in precedenza, potresti riuscire a continuare a riceverli mentre presenti ricorso. Questo è solo per i membri Health First Colorado (programma Medicaid del Colorado). Non si applica ai membri CHP+. Puoi farlo se:

  • Il tuo ricorso ci è stato inviato entro i termini richiesti da te o dal tuo fornitore;
  • Un fornitore di accesso Colorado ha chiesto di ricevere i servizi;
  • Il periodo di tempo in cui l'approvazione (autorizzazione) dei servizi non è terminata; e
  • Chiedi espressamente che i servizi continuino.

Tutti i requisiti di cui sopra devono essere soddisfatti affinché tu possa continuare a ricevere i servizi.

Potresti dover pagare i servizi che ricevi durante l'appello se perdi. Non dovrai pagare se vinci l'appello. Fateci sapere quando chiedete un ricorso se volete continuare a ricevere i vostri servizi. Se continui a ricevere servizi approvati, continueranno per un certo periodo.

Servizi

I servizi continueranno fino a quando:

  • Ritirerai il tuo ricorso;
  • Trascorrerà un totale di giorni 10 dopo che avremo inviato per posta l'avviso originale che dichiara che abbiamo respinto il tuo ricorso. Se richiedi un'udienza equa di stato entro quei giorni 10, i tuoi sussidi continueranno. Continueranno fino alla fine dell'udienza.
  • L'ufficio per le udienze per la giustizia statale decide che il tuo ricorso è respinto.
  • L'autorizzazione per i servizi termina.

Esempi di decisioni che è possibile presentare in appello includono:

  • Negazione dei servizi continuati, come la terapia fisica, che ritieni ancora necessario.

Cosa succede con un appello:

  • Dopo aver ricevuto la telefonata o la lettera, riceverete una lettera entro due giorni lavorativi. Questa lettera ti dirà che abbiamo ricevuto la tua richiesta di appello.
  • Tu o il tuo DCR puoi dirci di persona o per iscritto perché pensi che dovremmo cambiare la nostra decisione o azione. Tu o il tuo DCR puoi anche fornirci tutte le informazioni che ritieni possano essere utili per il tuo ricorso. Questi potrebbero essere record. Tu o il tuo DCR puoi porre domande. Puoi anche chiedere le informazioni che abbiamo usato per prendere la nostra decisione. Tu o il tuo DCR puoi consultare le nostre cartelle cliniche che hanno a che fare con il tuo ricorso.
  • Se fai appello contro una decisione o un'azione in merito a un rifiuto o al cambio di servizio, un medico esaminerà la tua cartella clinica. Il medico esaminerà anche altre informazioni. Questo medico non sarà lo stesso medico che ha preso la prima decisione.
  • Prenderemo una decisione e ti notificheremo entro 10 giorni lavorativi dal giorno in cui riceviamo la tua richiesta. Ti invieremo una lettera che ti dice la decisione. La lettera ti dirà anche il motivo della decisione.
    Se abbiamo bisogno di più tempo, ti invieremo una lettera per farti sapere. Oppure tu o il tuo DCR potete chiedere più tempo. Possiamo solo estendere il tempo ai giorni di calendario 14.

Come chiedere un ricorso (un'altra recensione) su una decisione o un'azione:

Se l'appello riguarda una nuova richiesta di servizi, tu o il tuo DCR dovete richiedere un ricorso entro 60 giorni di calendario dalla data della lettera che indica quale azione abbiamo intrapreso o che intendiamo intraprendere.

  • In caso di ricorso per ridurre, modificare o interrompere un servizio autorizzato, è necessario presentare il ricorso in tempo. Il tempo indica prima o dopo il seguente:
    • Entro 10 giorni dalla data di spedizione della lettera d'avviso.
    • La data in cui l'azione inizierà.
  • Tu o il tuo DCR potete chiamare il nostro team di appelli per avviare il ricorso. Dì loro che vuoi appellare la decisione o l'azione. Se chiami per avviare il ricorso, tu o il tuo DCR dovete inviarci una lettera dopo la telefonata, a meno che non richiedano una soluzione rapida. La lettera deve essere firmata da te o dal tuo DCR. Possiamo aiutarti con la lettera, se hai bisogno di aiuto.

La lettera deve essere inviata a:
Accesso Colorado
Dipartimento Appelli
PO Box 17950
Denver, CO 80217-0950

• Tu o il tuo DCR puoi richiedere un ricorso "urgente" o accelerato se sei in ospedale, o ritieni che aspettare un ricorso regolare possa minacciarti la vita o la salute. La sezione chiamata "Appelli accelerati" (Rush) ti dice di più su questo tipo di appello.
• Se stai ricevendo servizi che abbiamo già approvato, potresti essere in grado di continuare a ricevere tali servizi mentre fai ricorso. Potrebbe essere necessario pagare i servizi che si ricevono durante l'appello in caso di smarrimento. Non dovrai pagare se vinci l'appello. Se vuoi continuare a ricevere i tuoi servizi, faccelo sapere quando chiedi un ricorso.

Appelli accelerati ("Rush")

Se ritieni che l'attesa per un appello possa influire seriamente sulla tua vita o sulla tua salute, potresti aver bisogno di una decisione veloce da parte nostra. Tu o il tuo DCR potete chiedere un appello "urgente" accelerato.

Per un appello urgente, verrà presa una decisione entro le ore 72, anziché i giorni lavorativi 10 per un ricorso regolare. Prenderemo una decisione su un ricorso accelerato entro le ore 72. Ciò significa che tu o il tuo DCR avete un po 'di tempo per esaminare i nostri archivi e una breve quantità di tempo per fornirci informazioni. Puoi darci informazioni di persona o per iscritto. Durante questo periodo, i tuoi servizi rimarranno gli stessi.

Se neghiamo la tua richiesta di un ricorso urgente, ti chiameremo al più presto per farti sapere. Ti invieremo anche una lettera entro due giorni lavorativi. Quindi esamineremo il tuo ricorso nel modo normale. Riceverai una lettera che ti dirà la decisione dell'appello. Vi dirà anche la ragione.

Come richiedere un'udienza equa dello stato

  • A State Fair Hearing significa che un giudice di diritto amministrativo statale (ALJ) esaminerà la nostra decisione o azione. Puoi chiedere un'udienza equa dello Stato:
    • Dopo aver ricevuto da noi una decisione con cui non sei d'accordo,
    • Se non sei soddisfatto della nostra decisione sul tuo ricorso. Una richiesta per un'udienza pubblica deve essere in forma scritta:
  • Se la tua richiesta riguarda un trattamento che non abbiamo approvato in precedenza, tu o il tuo DCR devi effettuare la richiesta entro 120 giorni di calendario dalla data della lettera che ti dice l'azione che abbiamo intrapreso o che intendiamo intraprendere.
  • Se la tua richiesta riguarda un trattamento che abbiamo approvato prima, tu o il tuo DCR devi effettuare la richiesta entro 10 giorni di calendario dalla data della lettera che ti dice l'azione che abbiamo intrapreso, o che intendiamo intraprendere, o prima della data effettiva della fine o del cambio di servizio avviene, a seconda di quale dei due è in seguito.

Se tu o il tuo DCR volete chiedere un'udienza imparziale, voi o il vostro DCR potete chiamare o scrivere a:

Ufficio dei tribunali amministrativi
633 Diciassettesima strada - Suite 1300
Denver, CO 80202

Telefono: 303-866-2000 Fax: 303-866-5909

Come richiedere un'udienza equa dello stato

L'ufficio dei tribunali amministrativi ti invierà una lettera che ti indicherà la procedura e stabilirà una data per la tua audizione.

Puoi parlare da solo a un'udienza pubblica equa o puoi fare un discorso DCR per te. Un DCR può essere un avvocato o un parente. Può anche essere un avvocato o qualcun altro. Il giudice amministrativo esaminerà la nostra decisione o azione. Allora prenderanno una decisione. La decisione del giudice è definitiva.

Se desideri presentare un ricorso, devi prima archiviarlo con Colorado Access. Se non sei soddisfatto della nostra decisione, puoi richiedere un'audizione formale. Questa audizione si svolgerà con un giudice di diritto amministrativo (ALJ). Le informazioni di contatto ALJ sono elencate sopra. È necessario presentare la richiesta di un'udienza ALJ per iscritto. Devi anche firmare la tua richiesta.

Se stai ricevendo servizi che abbiamo già approvato, potresti essere in grado di continuare quei servizi mentre aspetti la decisione del giudice. Ma se perdi alla State Fair Hearing, potresti dover pagare per i servizi che ricevi durante il tuo ricorso. Non dovrai pagare se vinci.

Se desideri assistenza in qualsiasi parte della procedura di ricorso, ti preghiamo di contattarci. Possiamo aiutarti con qualsiasi domanda tu abbia. Possiamo anche aiutarti a presentare un ricorso.