Please ensure Javascript is enabled for purposes of website accessibility דלג לתוכן ראשי

טפסים ומסמכים

מצא את הטפסים האחרונים להלן. אם אינך יכול למצוא טופס או זקוק לעזרה, אנא התקשר אלינו.

ספק שאלות נפוצות

כיצד ניתן לקבל סינאגיס עבור המטופלים שלי?

מלא טופס אישור מוקדם של Synagis ופקס ל-Navitus בטלפון 855-668-8551. תקבל פקס המציין אישור או דחיית קביעת אישור מראש. אם הבקשה תאושר, הפקס את הזמנת Synagis לבית המרקחת המיוחד Lumicera בטלפון 855-847-3558. אם ברצונך שסוכנות בריאות ביתית תיתן את Synagis למטופל שלך, אנא ציין כי התרופה תישלח לביתו של המטופל בהזמנתך. עם קבלת הזמנת Synagis המציינת כי התרופה תישלח לביתו של המטופל, Lumicera תשלח בפקס בקשה לבריאות הבית לצוות ניהול השימוש ב-Colorado Access (UM) כדי להגדיר את השירותים. צוות UM שלנו יפעל להקמת סוכנות בריאות ביתית שתבקר בביתו של המטופל ותיתן את התרופה.

האם Synagis מכוסה על ידי Colorado Access?

סינאגיס מכוסה עבור חולים מתאימים באמצעות בית הספר קולורדו Access תועלת. את הקריטריונים הספציפיים לאישור ניתן למצוא כאן. טופסי אישור מוקדמים יש לשלוח בפקס ל- Navitus ב- 855-668-8551.