Please ensure Javascript is enabled for purposes of website accessibility ໃຫ້ຂ້າມໄປຫາເນື້ອໃນຕົ້ນຕໍ

ແບບຟອມແລະເອກະສານ

ຊອກຫາແບບຟອມທີ່ຜ່ານມາລຸ່ມນີ້. ຖ້າທ່ານບໍ່ສາມາດຊອກຫາແບບຟອມຫຼືຕ້ອງການຄວາມຊ່ວຍເຫຼືອໄດ້, ກະລຸນາໂທຫາພວກເຮົາ.

ແບບຟອມທົ່ວໄປ

ການນໍາໃຊ້ການຄຸ້ມຄອງແລະຮ້ານຂາຍຢາ

ຄໍາຖາມທີ່ຖາມເລື້ອຍໆຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ

ຂ້ອຍໄດ້ຮັບ Synagis ສໍາລັບຄົນເຈັບຂອງຂ້ອຍແນວໃດ?

ຕື່ມແບບຟອມການອະນຸຍາດກ່ອນ Synagis ແລະແຟັກຫາ Navitus ທີ່ 855-668-8551. ທ່ານ​ຈະ​ໄດ້​ຮັບ​ແຟັກ​ຊີ້​ບອກ​ວ່າ​ການ​ອະ​ນຸ​ມັດ​ຫຼື​ການ​ປະ​ຕິ​ເສດ​ຂອງ​ການ​ກໍາ​ນົດ​ອະ​ນຸ​ຍາດ​ກ່ອນ​ທີ່​ຈະ​ເຮັດ​ໄດ້​. ຖ້າການຮ້ອງຂໍໄດ້ຮັບການອະນຸມັດ, ຄໍາສັ່ງແຟັກສໍາລັບ Synagis ກັບ Lumicera Specialty Pharmacy ທີ່ 855-847-3558. ຖ້າທ່ານຕ້ອງການໃຫ້ອົງການອະນາໄມບ້ານຄຸ້ມຄອງ Synagis ໃຫ້ກັບຄົນເຈັບຂອງທ່ານ, ກະລຸນາລະບຸວ່າຢາຈະຖືກສົ່ງໄປເຮືອນຂອງຄົນເຈັບຕາມຄໍາສັ່ງຂອງທ່ານ. ເມື່ອໄດ້ຮັບຄໍາສັ່ງ Synagis ທີ່ຊີ້ບອກວ່າຢາຈະຖືກສົ່ງໄປເຮືອນຂອງຄົນເຈັບ, Lumicera ຈະ fax ຄໍາຮ້ອງຂໍສຸຂະພາບເຮືອນກັບທີມງານ Colorado Access utilization management (UM) ເພື່ອກໍານົດການບໍລິການ. ທີມງານ UM ຂອງພວກເຮົາຈະເຮັດວຽກເພື່ອສ້າງຕັ້ງອົງການສຸຂະພາບບ້ານເພື່ອໄປຢ້ຽມຢາມເຮືອນຂອງຄົນເຈັບແລະຄຸ້ມຄອງຢາ.

Is Synagis covered by Colorado Access?

Synagis ແມ່ນຄຸ້ມຄອງສໍາລັບຄົນເຈັບທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດຈາກການຊ່ວຍເຫຼືອຂອງໂຮງຫມໍ Colorado Access Pharmacy. ມາດຕະຖານພິເສດສໍາລັບການອະນຸມັດສາມາດພົບໄດ້ ທີ່ນີ້ທີ່ຢູ່ ແບບຟອມການອະນຸມັດກ່ອນຈະຕ້ອງຖືກສົ່ງແຟັກໄປຫາ Navitus ຢູ່ 855-668-8551.