Ny Komitin'ny Fanatontosana Fanatsarana ny programa 3

anarana*

voalohany Last

Address*

Adiresin'ny làlana Adiresy-dalana, 2 fihetseham-po State Kaody positaly

County*

karazana verinia*

Phone*

Fomba fijery sy fanandramana*

Takiantsika ny fanjakana hananana fomba fijery samihafa sy traikefa hita ato amin'ity komity ity. Azafady azafady izay rehetra ampiharina aminao:

Mpampiasa / Fikambanana*

Nahoana ianao no te handray anjara amin'ny PIAC any amin'ny faritra?*

Inona ireo olana ara-pahasalamana tena manan-danja aminao ary nahoana?*

Inona no fahaiza-manao, traikefa, ary fomba fijerinao izay tsapanao fa azonao zaraina?*

Raha mpikambana, mpianakavy ary / na mpikarakara ianao, inona no tsapanao rehefa misolo tena ny fahasamihafana ao amin'ny mpikambana Health First Colorado ianao? (Raha tsy mihatra aminao izany dia soraty hoe "tsy azo ampiharina")*

Ahoana no nandrenesanao ny momba ny Komity Mpanolotsaina ny Fanatsarana ny Program (PIAC) amin'ity faritra ity?*

Fampahalalam-baovao Demografika

Ny valinteny amin'ireto manaraka ireto dia tsy azo atao, fa ampirisihina. Ny vaovao dia hodinihina rehefa mifidy ireo mpikambana ao amin'ny komity isika amin'ny fiezahana hanam-pinoana hanandrana hanana solontena mitovy avy amin'ny faritra rehetra.

Gender

foko

Certification*

Manamarina aho fa ny zava-misy ao amin'ity fampiharana ity dia marina ary marina araka ny fahalalako. Takatro ihany koa fa ny Lalàna Colorado Open Records Act dia mety mitaky ny fampahalalana sasantsasany ao amin'ity fampiharana ity ho azon'ny fanaraha-maso ataon'ny vahoaka amin'ny ankapobeny. Manamarina amin'ny fanamarinana ny boaty etsy ambany:

Eny

Komitin'ny Fanatontosana Fanatsarana ny Programa 3

Adams, Arapahoe, Douglas & Elbert Counties

Region 3 PIAC