COA-ийн гишүүний нөхөн төлбөр авах хүсэлтийн маягт
маягт
COA-ийн гишүүний нөхөн олговор олгох хүсэлтийн маягт нь гишүүдэд өөрийн халааснаасаа гарсан эмчилгээний зардлыг нөхөн олгох хүсэлт гаргахад зориулагдсан болно. Энэ нь гишүүний нарийвчилсан мэдээлэл, зардал гаргасан үйлчилгээ, бүтээгдэхүүний тодорхойлолтыг шаарддаг. Гишүүд хүсэлтийг цаг алдалгүй шийдвэрлэхийн тулд тодорхой баримт бичгийг өгөх ёстой. Маягтыг Колорадо хандалт руу шуудангаар илгээх ёстой бөгөөд нэмэлт тусламжийг утсаар авах боломжтой. Энэхүү баримт бичигт мөн хүсэлтийн дагуу янз бүрийн хэлбэрээр хандах боломжтой.