Захиалагчийн төлөөлөгчийн маягт

Захиалагчийн төлөөлөгчийн маягт нь хувь хүмүүст өөрсдийн нэрийн өмнөөс өргөдөл, гомдлыг шийдвэрлэх төлөөлөгчийг томилох боломжийг олгодог. Энэ маягт хүчинтэй байхын тулд үнэн зөв бөглөсөн байх ёстой бөгөөд хамгаалагдсан эрүүл мэндийн мэдээлэлд (PHI) хандах эрх олгоно. Үйлчлүүлэгчийн зөвшөөрөл нь асуудлыг шийдвэрлэсний дараа эсвэл хүсэлтийн дагуу дуусгавар болно. Насанд хүрээгүй эсвэл асран хамгаалагчид байгаа насанд хүрэгчдийн хувьд үйлчлүүлэгч эсвэл хууль ёсны асран хамгаалагч гарын үсэг зурж болно. Баримт бичгийн талаар тусламж авахын тулд үйлчлүүлэгч Колорадо хандалттай шууд холбогдож болно.

Гишүүний өмнөөс Клиникийн давж заалдах хүсэлт гаргаж буй үйлчилгээ үзүүлэгчид гарын үсэг зурсан Томилогдсон Үйлчлүүлэгчийн Төлөөлөгч маягтыг хавсаргасан байх шаардлагатай. Дарна уу энд Клиникийн давж заалдах маягтыг үзэх.