Гэрийн эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ эсвэл амбулаторийн эмчилгээ хийлгэх зөвшөөрөл авах хүсэлт

Энэхүү баримт бичиг нь гэрийн эрүүл мэнд, амбулаторийн эмчилгээнд урьдчилан зөвшөөрөл авах хүсэлтийн маягт болдог. Үүнд гишүүний мэдээлэл, үйлчилгээ үзүүлэгчийн дэлгэрэнгүй мэдээлэл, хүссэн эмчилгээний төрлүүд багтана. Маягт нь хойшлуулахаас зайлсхийхийн тулд хүсэлтийг урьдчилан гаргаж, эмнэлзүйн тэмдэглэл хавсаргах нь чухал гэдгийг онцлон тэмдэглэв. Мөн зөвшөөрөл олгох нь төлбөрийн баталгаа болохгүй гэдгийг тодотгож, шаардлага хангасан эсэх талаар лавлагаа авахын тулд холбоо барих мэдээллийг өгдөг. Нууц мэдээллийг хамгаалахын тулд нууцлалын мэдэгдлийг оруулсан болно.