Gebruiksbeheer en autorisaties
Meer informatie over onze vereisten voor voorafgaande toestemming voor fysieke en gedragsmatige gezondheid.
Bevoegdheden
We streven ernaar om het voorafgaande autorisatieproces zo gemakkelijk mogelijk voor u te maken. Het volgende is een samenvatting van onze autorisatieregels en garandeert geen dekking. Aanvullende informatie vindt u in de Handleiding voor de aanbieder.
Voor bepaalde diensten is voorafgaande toestemming vereist om betaling voor geleverde diensten te verkrijgen. Als u diensten verleent zonder een machtiging, kan uw claim worden afgewezen.
Stappen voor het aanvragen van een initiële autorisatie
- Controleer voordat u een autorisatie indient of het lid in aanmerking komt hier of het Colorado Department of Health Care Policy & Financing (HCPF) toegangspoort.
- Vul een formulier voor voorafgaande toestemming in en fax het, met de juiste klinische informatie, naar het nummer dat op het formulier staat. Vul alle verplichte velden in - onvolledige formulieren worden niet geaccepteerd en worden teruggestuurd naar de afzender.
- U krijgt een melding als aanvullende informatie nodig is, als de service is geautoriseerd of als de service niet wordt geautoriseerd.
- Als u vragen heeft, alstublieft bel ons.
Autorisaties voor gedragsgezondheid
We autoriseren gezondheidsgerelateerde gezondheidsdiensten in het kader van het Regional Regionale Accountable Entity-contract Health First Colorado (Colorado's Medicaid-programma) en het Child Health Plan Plus contracten voor ons HMO-plan. We zijn 24 uur per dag, zeven dagen per week beschikbaar om autorisatieverzoeken in behandeling te nemen.
Klik hier voor informatie over de gedragsgezondheidsdiensten waarvoor voorafgaande toestemming vereist is. Houd er rekening mee dat voor alle diensten die door een niet-deelnemende provider worden verleend, een autorisatie voor betaling vereist is; de enige uitzondering hierop zijn urgente en opkomende situaties zoals gedefinieerd in de Providerhandleiding.
Voor die services waarvoor autorisatie is vereist, leidt het niet aanvragen van autorisatie tot een administratieve weigering. We kunnen niet met terugwerkende kracht voordelen voor behandeling weigeren die voorafgaande toestemming hebben gekregen, behalve in gevallen van fraude, misbruik of als het lid zijn geschiktheid verliest.
Physical Health Authorizations
We autoriseren bepaalde fysieke gezondheidsdiensten voor het Child Health Plan Plus(WKK+) HMO. We zijn van maandag tot en met vrijdag van 8 uur tot 5 uur beschikbaar om verzoeken om toestemming voor lichamelijke gezondheid te ontvangen.
Klik hier voor informatie over de CHP + -services waarvoor voorafgaande toestemming vereist is (navigatienotities: u kunt CTRL F en de filterfunctionaliteit gebruiken om te zoeken op procedurecode). Houd er rekening mee dat voor alle diensten die door een niet-deelnemende provider worden verleend, een autorisatie voor betaling vereist is; de enige uitzondering hierop zijn urgente en opkomende situaties zoals gedefinieerd in de Providerhandleiding.
Voor die services waarvoor autorisatie is vereist, leidt het niet aanvragen van autorisatie tot een administratieve weigering. We kunnen niet met terugwerkende kracht voordelen voor behandeling weigeren die voorafgaande toestemming hebben gekregen, behalve in gevallen van fraude, misbruik of als het lid zijn geschiktheid verliest.
klik op hier voor informatie over de CHP + apotheekuitkering, formularia en het proces voor het aanvragen van toestemming voor medicijnen.
Reauthorization aanvragen voor doorlopende services
Alle aanvragen voor doorlopende services die verder gaan dan de oorspronkelijke autorisatie, vereisen opnieuw autorisatie. Vul het juiste voorafgaande machtigingsformulier in en verzend het zoals hierboven aangegeven, ten minste één werkdag vóór het verstrijken van de vorige machtiging. Aanbieders zijn verantwoordelijk voor het bijhouden van hun startdatums voor autorisatie, einddatums, het aantal gebruikte eenheden en het in aanmerking komen van leden. Aanbieders moeten binnen een werkdag na het verzoek om informatie van Colorado Access klinische informatie bellen of faxen ter ondersteuning van de medische noodzaak van het voortgezette verblijf.
Als een verzoek om verlenging van het verblijf wordt geweigerd door een medisch directeur, wordt de aanbieder en behandelend arts op de hoogte gebracht en kan hij binnen één werkdag om een peer-to-peer-beoordeling vragen. Een verzoek om een peer-to-peerreview wordt niet beschouwd als een klacht of beroep.
Beleid en procedures
Raadpleeg het onderstaande beleid voor meer informatie.
UM100 - Kwalificaties voor personeel dat zich bezighoudt met activiteiten voor gebruiksbeheer
UM101 - Criteria voor gebruiksbeoordeling
UM102 – Bepalingen voor gebruiksbeoordeling
UM103 – Spoedeisende en poststabilisatiezorg
UM104 – Vroege en periodieke screening, diagnose en behandeling (EPSDT)
UM105 – Peer Review-proces
UM106 – Bezwaarprocedure voor leden