Klage
Hvordan legge inn en klage og hva du kan forvente av prosessen.
Retten til å appellere
Du har også rett til å klage. Dette betyr at du kan be om gjennomgang av en handling eller beslutning om hvilke tjenester du får. Du vil ikke miste dine fordeler hvis du legger inn en klage. Du kan sende inn en klage hvis vi nekter eller begrenser en type tjeneste du ber om. Du kan klage hvis vi reduserer eller stopper en tjeneste som vi godkjente før. Du kan også klage om vi ikke betaler for noen del av en tjeneste. Det er andre handlinger du kan appellere. Du vil ikke miste dine fordeler hvis du gjør dette. Du kan uttrykke bekymring, sende inn klage eller klage. Det er loven.
Hvis du eller din utpekte klientrepresentant (DCR) ber om en klage, vil vi se gjennom beslutningen. Leverandøren din kan sende inn en klage til deg eller hjelpe deg med din klage som din DCR. For at en DCR skal få medisinsk rekord for å gjøre dette, må du eller din advokat gi skriftlig tillatelse til leverandøren din. Du vil ikke miste dine fordeler hvis du legger inn en klage.
Tjenester
Hvis du får tjenester som vi har godkjent tidligere, kan du kanskje fortsette å få disse tjenestene mens du anker. Dette er kun for medlemmer av Health First Colorado (Colorados Medicaid-program). Det gjelder ikke CHP+ medlemmer. Du kan gjøre dette hvis:
- Klagen din ble sendt til oss innen de nødvendige tidsrammer av deg eller din leverandør;
- En Colorado Access-leverandør har bedt om at du mottar tjenestene;
- Tidsperioden som godkjenningen (autorisasjon) av tjenestene ikke er avsluttet og
- Du ber deg spesifikt at tjenestene fortsetter.
Alle kravene ovenfor må oppfylles for at du skal fortsette å få tjenester.
Du må kanskje betale for tjenester du får under appellen hvis du mister. Du må ikke betale hvis du vinner appellen. Gi oss beskjed når du ber om klage hvis du vil fortsette å få tjenestene dine. Hvis du fortsetter å få godkjente tjenester, fortsetter de for en viss tid.
Tjenester
Tjenestene vil fortsette til:
- Du tar tilbake klagen din;
- I alt 10 dager går vi etter at vi har sendt den opprinnelige varsel til deg som sier at vi nektet klagen din. Hvis du ber om en statsmessig høring innen de 10-dagene, vil fordelene dine fortsette. De vil fortsette til høringen er over.
- Statens hørekontor bestemmer at klagen din nektes.
- Fullmakten for tjenestene avsluttes.
Eksempler på beslutninger som du kan klage på inkluderer:
- Nektelse av fortsatte tjenester, for eksempel fysioterapi, som du føler at du fortsatt trenger.
Hva skjer med en klage:
- Etter at vi får telefonsamtalen eller brevet, vil du få et brev innen to virkedager. Dette brevet vil fortelle deg at vi fikk din anmodning om klage.
- Du eller din DCR kan fortelle oss personlig eller skriftlig hvorfor du tror vi bør endre vår beslutning eller handling. Du eller din DCR kan også gi oss informasjon som du tror vil hjelpe din klage. Disse kan være poster. Du eller din DCR kan stille spørsmål. Du kan også be om informasjonen vi brukte til å ta vår beslutning. Du eller din DCR kan se på vår medisinske registre som har å gjøre med din appell.
- Hvis du appellerer til en beslutning eller handling om en benektelse eller tjenesteendring, vil en lege vurdere din medisinske rekord. Legen vil også vurdere annen informasjon. Denne legen vil ikke være den samme legen som tok den første avgjørelsen.
- Vi vil ta en avgjørelse og varsle deg innen 10 virkedager fra dagen vi mottar forespørselen din. Vi vil sende deg et brev som forteller deg beslutningen. Brevet vil også fortelle deg årsaken til avgjørelsen.
Hvis vi trenger mer tid, vil vi sende deg et brev for å gi deg beskjed. Eller, du eller din DCR kan be om mer tid. Vi kan bare utvide tiden opp til 14 kalender dager.
Hvordan be om en klage (annen vurdering) av en beslutning eller handling:
Hvis klagen handler om en ny forespørsel om tjenester, må du eller din DCR be om en klage innen 60 kalender dager fra datoen i brevet som sier hvilken handling vi har tatt eller planlegger å ta.
- Hvis du appellerer til en handling for å senke, endre eller stoppe en autorisert tjeneste, må du sende inn klagen din til rett tid. Til tider betyr det før eller senere av det følgende:
- Innen 10 dager fra utsendelsesdatoen for handlingsbrevet.
- Datoen da handlingen starter.
- Du eller din DCR kan ringe vårt klagelag for å starte klagen din. Fortell dem at du vil anke beslutningen eller handlingen. Hvis du ringer for å starte klagen din, må du eller din DCR sende oss et brev etter telefonsamtalen med mindre de ber om en fremskyndet oppløsning. Brevet skal signeres av deg eller din DCR. Vi kan hjelpe deg med brevet, hvis du trenger hjelp.
Brevet skal sendes til:
Colorado Access
Appeals Avdeling
PO Box 17950
Denver, CO 80217-0950
• Du eller din DCR kan be om en "rush" eller fremskyndet appell hvis du er på sykehuset, eller føler at det å vente på en vanlig appell ville true livet eller helsen din. Seksjonen "Expedited (" Rush ") Appeals" forteller deg mer om denne typen appell.
• Hvis du får tjenester som vi allerede har godkjent, kan du muligens fortsette å få disse tjenestene mens du appellerer. Du må kanskje betale for de tjenestene du får under appellen hvis du mister. Du må ikke betale hvis du vinner appellen. Hvis du vil fortsette å få tjenestene dine, vennligst gi oss beskjed når du ber om en klage.
Fremskyndet ("Rush") Appeller
Hvis du føler at venter på en appell vil påvirke livet eller helsen din, kan det hende du må ha en rask beslutning fra oss. Du eller din DCR kan be om en fremskyndet "rush" -appell.
For en rush-appell, ville en beslutning bli fattet innen 72 timer, i stedet for 10-virkedager for en vanlig appell. Vi vil ta vår avgjørelse om fremskyndet klage innen 72 timer. Dette betyr at du eller din DCR har kort tid til å se på postene våre, og kort tid å gi oss informasjon. Du kan gi oss personlig eller skriftlig informasjon. I løpet av denne tiden vil tjenestene dine forblir de samme.
Hvis vi nekter din anmodning om rushaksjon, ringer vi deg så snart vi kan fortelle deg. Vi sender deg også et brev innen to virkedager. Da vurderer vi klagen din på vanlig måte. Du vil få et brev som forteller deg avgjørelsen om klagen. Det vil også fortelle deg årsaken.
Hvordan å be om en statslig høring
- En statslig høring betyr at en statsadvokatdommer (ALJ) vil gjennomgå vår beslutning eller handling. Du kan be om en statsmøtehøring:
- Etter at du har mottatt en beslutning fra oss om at du ikke er enig med,
- Hvis du ikke er fornøyd med vår beslutning om din klage. En forespørsel om statsmøtehør skal være skriftlig:
- Hvis forespørselen din handler om en behandling som vi ikke har godkjent før, må du eller din DCR gjøre forespørselen innen 120 kalender dager fra datoen i brevet som forteller deg hvilken handling vi har tatt eller planlegger å ta.
- Hvis din forespørsel handler om behandling som vi har godkjent før, må du eller din DCR gjøre forespørselen innen 10 kalender dager fra datoen i brevet som forteller deg hvilken handling vi har tatt eller planlegger å ta, eller før den effektive datoen av oppsigelse eller serviceendring finner sted, avhengig av hva som er senere.
Hvis du eller din DCR ønsker å be om en statsmessig høring, kan du eller din DCR ringe eller skrive til:
Kontor for administrative domstoler
633 Sevententh Street - Suite 1300
Denver, CO 80202
Telefon: 303-866-2000 Fax: 303-866-5909
Hvordan å be om en statslig høring
Kontoret for administrative domstoler vil sende deg et brev som forteller deg prosessen og vil sette en dato for din hørsel.
Du kan snakke for deg selv ved en statsmessig høring, eller du kan ha en DCR-snakk for deg. En DCR kan være en advokat eller en slektning. Det kan også være en advokat eller noen andre. Forvaltningsrettdommeren vil gjennomgå vår beslutning eller handling. Da vil de ta en avgjørelse. Dommerens avgjørelse er endelig.
Hvis du vil sende inn en klage, må du først legge den inn med Colorado Access. Hvis du ikke er fornøyd med vår beslutning, kan du deretter be om en formell høring. Denne høringen vil finne sted med en administrativ rett dommer (ALJ). ALJ-kontaktinformasjonen er oppført ovenfor. Du må gjøre din forespørsel om ALJ-høring skriftlig. Du må også registrere din forespørsel.
Hvis du får tjenester som vi allerede har godkjent, kan du kanskje fortsette disse tjenestene mens du venter på dommerens avgjørelse. Men hvis du mister på State Fair Hearing, må du kanskje betale for tjenester du får under appellen din. Du må ikke betale hvis du vinner.
Hvis du vil ha hjelp med noen del av klageprosessen, vennligst kontakt oss. Vi kan hjelpe deg med eventuelle spørsmål du har. Vi kan også hjelpe deg med å appellere.