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Apelos

Como apresentar um recurso e o que você pode esperar do processo.

Direito de Recurso

Você também tem o direito de apelar. Isso significa que você pode solicitar uma revisão de uma ação ou decisão sobre quais serviços você recebe. Você não perderá seus benefícios se apresentar um recurso. Você pode entrar com uma apelação se negarmos ou limitarmos um tipo de serviço que você solicitar. Você pode apelar se reduzirmos ou interrompermos um serviço que aprovamos antes. Você também pode apelar se não pagar por qualquer parte de um serviço. Existem outras ações que você pode apelar. Você não perderá seus benefícios se fizer isso. Você pode expressar uma preocupação, registrar uma queixa ou uma apelação. É a lei.

Se você ou seu representante de cliente designado (DCR) solicitar uma apelação, analisaremos a decisão. Seu provedor pode apresentar um recurso para você ou ajudá-lo com seu recurso como seu DCR. Para um DCR obter seus registros médicos para fazer isso, você ou seu responsável legal deve dar permissão por escrito ao seu provedor. Você não perderá seus benefícios se apresentar um recurso.

Serviços

Se você estiver recebendo serviços que aprovamos anteriormente, poderá continuar recebendo esses serviços enquanto recorre. Isto é apenas para membros do Health First Colorado (programa Medicaid do Colorado). Não se aplica a membros CHP+. Você pode fazer isso se:

  • Seu recurso foi enviado para nós dentro dos prazos exigidos por você ou pelo seu provedor;
  • Um provedor do Colorado Access solicitou que você receba os serviços;
  • O período de tempo em que a aprovação (autorização) dos serviços não terminou; e
  • Você especificamente pede que os serviços continuem.

Todos os requisitos acima devem ser atendidos para que você continue recebendo os serviços.

Você pode ter que pagar por serviços que você recebe durante o apelo, se você perder. Você não terá que pagar se vencer o recurso. Por favor, deixe-nos saber quando você pedir um recurso, se você deseja continuar recebendo seus serviços. Se você continuar recebendo serviços aprovados, eles continuarão por um determinado período.

Serviços

Os serviços continuarão até:

  • Você retira seu recurso;
  • Um total de 10 dias se passa depois que enviamos o aviso original para você informando que negamos sua apelação. Se você solicitar uma audiência justa do estado dentro desses dias 10, seus benefícios continuarão. Eles continuarão até que a audiência termine.
  • O escritório da Audiência Justa do Estado decide que sua apelação é negada.
  • A autorização para os serviços termina.

Exemplos de decisões que você poderia apelar incluem:

  • Negação de serviços continuados, como fisioterapia, que você sente que ainda precisa.

O que acontece com um recurso:

  • Depois de recebermos seu telefonema ou carta, você receberá uma carta dentro de dois dias úteis. Esta carta irá informá-lo de que recebemos o seu pedido de recurso.
  • Você ou seu DCR podem nos dizer pessoalmente ou por escrito por que você acha que devemos mudar nossa decisão ou ação. Você ou o seu DCR também pode nos fornecer qualquer informação que considere ajudar o seu recurso. Estes poderiam ser registros. Você ou seu DCR podem fazer perguntas. Você também pode pedir as informações que usamos para tomar nossa decisão. Você ou seu DCR podem consultar nossos registros médicos relacionados ao seu recurso.
  • Se você apelar de uma decisão ou ação sobre uma negação ou mudança de serviço, o médico analisará seus registros médicos. O médico também irá rever outras informações. Este médico não será o mesmo médico que tomou a primeira decisão.
  • Tomaremos uma decisão e notificaremos você dentro de 10 dias úteis a partir do dia em que recebermos sua solicitação. Enviaremos uma carta informando a decisão. A carta também informará o motivo da decisão.
    Se precisarmos de mais tempo, enviaremos uma carta para você saber. Ou você ou seu DCR podem pedir mais tempo. Só podemos prolongar o tempo até aos dias de calendário 14.

Como solicitar um recurso (outra revisão) de uma decisão ou ação:

Se a apelação for sobre uma nova solicitação de serviços, você ou seu DCR devem solicitar uma apelação no prazo de 60 dias corridos a partir da data na carta que informa a ação que tomamos ou planejamos realizar.

  • Se você apelar de uma ação para reduzir, alterar ou interromper um serviço autorizado, deverá arquivar sua apelação no prazo. No horário, significa antes ou depois do seguinte:
    • Dentro de 10 dias a partir da data de envio da carta de Notificação de Ação.
    • A data em que a ação será iniciada.
  • Você ou seu DCR podem ligar para nossa equipe de recursos para iniciar sua apelação. Diga-lhes que você deseja recorrer da decisão ou ação. Se você ligar para iniciar sua apelação, você ou seu DCR deve nos enviar uma carta após o telefonema, a menos que solicite uma resolução rápida. A carta deve ser assinada por você ou pelo seu DCR. Podemos ajudá-lo com a carta, se precisar de ajuda.

A carta deve ser enviada para:
Colorado Access
Departamento de Apelações
PO Box 17950
Denver, CO 80217-0950

• Você ou seu DCR podem solicitar uma apelação rápida ou acelerada se você estiver no hospital, ou achar que esperar por uma apelação regular ameaçaria sua vida ou sua saúde. A seção chamada "Recursos acelerados (" urgentes ") informa mais sobre esse tipo de apelação.
• Se você estiver obtendo serviços que já aprovamos, talvez consiga continuar obtendo esses serviços enquanto recorre. Você pode ter que pagar pelos serviços que recebe durante a apelação se perder. Você não terá que pagar se vencer o recurso. Se você deseja continuar recebendo seus serviços, informe-nos quando solicitar uma apelação.

Apelações aceleradas (“urgentes”)

Se você acha que esperar por uma apelação afetaria seriamente sua vida ou sua saúde, você pode precisar de uma decisão rápida nossa. Você ou seu DCR podem solicitar uma apelação acelerada.

Para um recurso de urgência, uma decisão seria tomada dentro de 72 horas, em vez de 10 dias úteis para um recurso regular. Tomaremos nossa decisão em uma apelação rápida dentro de 72 horas. Isso significa que você ou seu DCR têm pouco tempo para examinar nossos registros e um curto período de tempo para nos fornecer informações. Você pode nos fornecer informações pessoalmente ou por escrito. Durante esse período, seus serviços permanecerão os mesmos.

Se negarmos o seu pedido de recurso, ligamos-lhe o mais rapidamente possível para o informar. Também lhe enviaremos uma carta dentro de dois dias úteis. Em seguida, analisaremos seu recurso de maneira regular. Você receberá uma carta informando a decisão do recurso. Também lhe dirá o motivo.

Como solicitar uma audiência justa do estado

  • A Audiência Justa do Estado significa que um juiz de direito administrativo estadual (ALJ) analisará nossa decisão ou ação. Você pode solicitar uma Audiência Justa do Estado:
    • Depois de receber uma decisão da nossa parte com a qual você não concorda,
    • Se você não está feliz com a nossa decisão sobre o seu recurso. Um pedido de Audiência Justa do Estado deve ser feito por escrito:
  • Se a sua solicitação for sobre um tratamento que não tenhamos aprovado antes, você ou seu DCR devem fazer a solicitação no prazo de 120 dias corridos a partir da data na carta que informa a ação que tomamos ou planejamos realizar.
  • Se a sua solicitação for sobre o tratamento que aprovamos antes, você ou seu DCR devem fazer a solicitação no prazo de 10 dias corridos a partir da data da carta que informa a ação que tomamos, planejamos realizar ou antes da data efetiva. da rescisão ou mudança de serviço ocorre, o que for mais tarde.

Se você ou seu DCR quiserem solicitar uma Audiência Justa do Estado, você ou seu DCR podem ligar ou escrever para:

Escritório de Tribunais Administrativos
633 Seventeenth Street - Suite 1300
Denver, CO 80202

Telefone: 303-866-2000 Fax: 303-866-5909

Como solicitar uma audiência justa do estado

O Escritório de Tribunais Administrativos enviará uma carta informando o processo e definirá uma data para sua audiência.

Você pode falar por si mesmo em uma Audiência Estadual ou pode ter uma palestra do DCR para você. Um DCR pode ser um advogado ou um parente. Também pode ser um defensor ou outra pessoa. O juiz de direito administrativo revisará nossa decisão ou ação. Então eles vão tomar uma decisão. A decisão do juiz é final.

Se você deseja fazer uma apelação, primeiro é necessário arquivá-lo com o Colorado Access. Se você não estiver satisfeito com nossa decisão, poderá solicitar uma audiência formal. Esta audiência será realizada com um juiz de direito administrativo (ALJ). As informações de contato do ALJ estão listadas acima. Você deve fazer sua solicitação para uma audiência de ALJ por escrito. Você também deve assinar seu pedido.

Se você estiver obtendo serviços que já aprovamos, poderá continuar com esses serviços enquanto aguarda a decisão do juiz. Mas se você perder na Audiência Estadual, poderá ter que pagar pelos serviços que receber durante a sua apelação. Você não terá que pagar se vencer.

Se você quiser ajuda com qualquer parte do processo de apelação, entre em contato conosco. Nós podemos ajudá-lo com qualquer dúvida que você tenha. Também podemos ajudá-lo a apresentar um recurso.