Please ensure Javascript is enabled for purposes of website accessibility Ir para o conteúdo principal
Em espanhol
A A
800-511-5010
Interrupção do serviço de rede CHC
A Optum Change Healthcare (CHC) está enfrentando uma interrupção no serviço de rede devido a um problema de segurança cibernética. Como resultado, qualquer fornecedor que utilize o CHC não pode realizar transações eletrónicas, como submeter reclamações ou confirmar a elegibilidade dos membros. Nossas equipes estão trabalhando para reduzir impactos e proteger nossas redes. Saiba mais aqui

Gerenciamento de utilização e autorizações

Conheça os nossos requisitos de autorização prévia para saúde física e comportamental.

Autorizações

 

Nós nos esforçamos para tornar o processo de autorização prévia o mais fácil possível para você. O seguinte é um resumo das nossas regras de autorização e não garante a cobertura. Você pode encontrar informações adicionais no Manual do Provedor.

Determinados serviços requerem autorização prévia para obter pagamento pelos serviços prestados. Se você fornecer serviços sem uma autorização, sua solicitação poderá ser negada.

Etapas para solicitar uma autorização inicial

  1. Antes de enviar uma autorização, verifique a elegibilidade do membro SUA PARTICIPAÇÃO FAZ A DIFERENÇA ou o Departamento de Política e Financiamento de Saúde do Colorado (HCPF) portal de elegibilidade.
  2. Preencha um formulário de autorização prévia e envie por fax, com as informações clínicas apropriadas, para o número listado no formulário. Preencha todos os campos obrigatórios - formulários incompletos não serão aceitos e serão devolvidos ao remetente.
  3. Você será notificado se informações adicionais forem necessárias, se o serviço for autorizado ou se o serviço não for autorizado.
  4. Se você tiver alguma dúvida, por favor ligue para nós.

Autorizações de Saúde Comportamental

Autorizamos serviços de saúde comportamental sob o contrato da Entidade Responsável Regional da Health First Colorado (Programa Medicaid do Colorado) e o Plano de Saúde da Criança MAIS contratos para o nosso plano HMO. Estamos disponíveis 24 horas por dia, sete dias por semana para receber pedidos de autorização.

Clique SUA PARTICIPAÇÃO FAZ A DIFERENÇA para obter informações sobre os serviços de saúde comportamental que exigem autorização prévia. Observe que todos os serviços prestados por um provedor não participante exigem autorização para pagamento; a única exceção a isso são situações urgentes e emergentes, conforme definido no Manual do Fornecedor.

Para os serviços que exigem autorização, a falha em solicitar autorização resultará em uma negação administrativa. Não podemos negar, retrospectivamente, os benefícios do tratamento que recebeu autorização prévia, exceto em casos de fraude, abuso ou se o membro perde a elegibilidade.

Autorizações de saúde física

Autorizamos alguns serviços de saúde física para o Plano de Saúde da Criança MAIS(CHP +) HMO. Estamos disponíveis das 8h às 5h, de segunda a sexta-feira, para receber solicitações de autorização de saúde física.

Clique SUA PARTICIPAÇÃO FAZ A DIFERENÇA para obter informações sobre os serviços CHP + que requerem autorização prévia (notas de navegação: você pode usar CTRL F e a funcionalidade de filtro para pesquisar por código de procedimento). Observe que todos os serviços prestados por um provedor não participante exigem autorização para pagamento; a única exceção a isso são situações urgentes e emergentes, conforme definido no Manual do Fornecedor.

Para os serviços que exigem autorização, a falha em solicitar autorização resultará em uma negação administrativa. Não podemos negar, retrospectivamente, os benefícios do tratamento que recebeu autorização prévia, exceto em casos de fraude, abuso ou se o membro perde a elegibilidade.

Por favor, clique SUA PARTICIPAÇÃO FAZ A DIFERENÇA para obter informações sobre o benefício da farmácia CHP +, formulários e o processo pelo qual solicitar autorização para medicamentos.

Solicitando Reautorização para Serviços Continuados

Todas as solicitações de serviços contínuos além da autorização inicial exigem nova autorização. Por favor, preencha e envie o formulário de autorização prévia apropriado e fax, conforme indicado acima, pelo menos um dia útil antes da expiração da autorização anterior. Os provedores são responsáveis ​​por rastrear suas datas de início de autorização, datas de término, número de unidades usadas e elegibilidade de membros. Os provedores devem telefonar ou enviar por fax informações clínicas que confirmem a necessidade médica da permanência no prazo de um dia útil após a solicitação de informações do Colorado Access.

Se uma solicitação de estada prolongada for recusada por um diretor médico, o provedor e o profissional atendente serão notificados e poderão solicitar uma revisão ponto a ponto no prazo de um dia útil. Um pedido de revisão peer-to-peer não é considerado uma reclamação ou uma apelação.

Políticas e procedimentos

Consulte as políticas abaixo para obter mais informações.
UM100 – Qualificações para Funcionários Envolvidos em Atividades de Gestão de Utilização
UM101 – Critérios para Revisão de Utilização
UM102 - Determinações de revisão de utilização
UM103 - Atendimento de Emergência e Pós-Estabilização
UM104 - Serviços de triagem, diagnóstico e tratamento precoce e periódica (EPSDT)
UM105 - Processo de Revisão por Pares
UM106 - Processo de apelação de membro