Please ensure Javascript is enabled for purposes of website accessibility Salt la conținutul principal

Formulare și documente

Găsiți cele mai recente formulare de mai jos. Dacă nu puteți găsi un formular sau aveți nevoie de ajutor, vă rugăm să ne sunați.

Formulare generale

Provider Întrebări frecvente

Cum obțin Synagis pentru pacienții mei?

Completați formularul de autorizare prealabilă Synagis și trimiteți prin fax către Navitus la 855-668-8551. Veți primi un fax care indică aprobarea sau respingerea unei autorizații prealabile. Dacă cererea este aprobată, trimiteți comanda prin fax pentru Synagis către Lumicera Specialty Pharmacy la 855-847-3558. Dacă doriți ca o agenție de sănătate la domiciliu să administreze Synagis pacientului dvs., vă rugăm să indicați că medicamentul va fi expediat la domiciliul pacientului la comanda dumneavoastră. La primirea comenzii Synagis care indică faptul că medicamentele vor fi expediate la domiciliul pacientului, Lumicera va trimite prin fax o solicitare de sănătate la domiciliu echipei de management al utilizării Colorado Access (UM) pentru a configura serviciile. Echipa noastră de UM va lucra pentru a înființa o agenție de sănătate la domiciliu care să viziteze domiciliul pacientului și să administreze medicamentul.

Este Synagis acoperit de accesul Colorado?

Synagis este acoperit pentru pacienții eligibili prin beneficiul farmacii Colorado Access. Se pot găsi criteriile specifice pentru aprobare aici. Formularele de autorizare prealabilă trebuie trimise prin fax la Navitus la 855-668-8551.