överklaganden
Så här lägger du till en överklagande och vad du kan förvänta dig av processen.
Rätt till överklagande
Du har också rätt att överklaga. Det innebär att du kan begära granskning av en åtgärd eller ett beslut om vilka tjänster du får. Du kommer inte att förlora dina fördelar om du lägger till en överklagande. Du kan överklaga om vi nekar eller begränsar en typ av tjänst du begär. Du kan överklaga om vi minskar eller stoppar en tjänst som vi godkänt förut. Du kan också överklaga om vi inte betalar för någon del av en tjänst. Det finns andra åtgärder du kan överklaga. Du kommer inte att förlora dina fördelar om du gör det här. Du kan uttrycka en oro, lämna ett klagomål eller överklaga. Det är lagen.
Om du eller din utsedda kundrepresentant (DCR) begär en överklagande, kommer vi att granska beslutet. Din leverantör kan lägga in en överklagande till dig eller hjälpa dig med ditt överklagande som din DCR. För att en DCR ska få dina journaler för att göra detta måste du eller din förmyndare ge skriftlig tillåtelse till din leverantör. Du kommer inte att förlora dina fördelar om du lägger till en överklagande.
Tjänster
Om du får tjänster som vi har godkänt tidigare, kanske du kan fortsätta att få dessa tjänster medan du överklagar. Detta är endast för medlemmar i Health First Colorado (Colorados Medicaid-program). Det gäller inte CHP+-medlemmar. Du kan göra detta om:
- Ditt överklagande skickades till oss inom de angivna tidsramarna av dig eller din leverantör
- En Colorado Access-leverantör har bett om att du får tjänsterna.
- Den tidsperiod som godkännandet (auktorisation) för tjänsterna inte har upphört med. och
- Du frågar specifikt att tjänsterna fortsätter.
Alla kraven ovan måste uppfyllas för att du ska fortsätta få tjänster.
Du kan behöva betala för tjänster som du får under överklagandet om du förlorar. Du kommer inte behöva betala om du vinner överklagandet. Vänligen meddela oss när du begär en överklagande om du vill fortsätta att få dina tjänster. Om du fortsätter att få godkända tjänster fortsätter de under en viss tid.
Tjänster
Tjänsterna fortsätter till:
- Du tar tillbaka din överklagande
- Totalt 10 dagar passerar efter att vi skickat det ursprungliga meddelandet till dig som säger att vi förnekade din överklagande. Om du begär en statsmässig utfrågning inom dessa 10-dagar fortsätter dina förmåner. De kommer att fortsätta tills hörseln är över.
- Statliga utfrågningskontor bestämmer att din överklagande nekas.
- Bemyndigandet för tjänsterna slutar.
Exempel på beslut som du kan överklaga är:
- Förnekande av fortsatta tjänster, till exempel fysisk terapi, som du känner att du fortfarande behöver.
Vad händer med en överklagande:
- När vi får ditt telefonsamtal eller brev kommer du att få ett brev inom två arbetsdagar. Detta brev kommer att berätta att vi fick din ansökan om överklagande.
- Du eller din DCR kan berätta personligen eller skriftligen varför du tycker att vi ska ändra vårt beslut eller åtgärd. Du eller din DCR kan också ge oss någon information som du tror skulle hjälpa till med din överklagande. Dessa kan vara poster. Du eller din DCR kan ställa frågor. Du kan också begära informationen som vi använde för att fatta vårt beslut. Du eller din DCR kan titta på våra journaler som har att göra med din överklagande.
- Om du överklagar ett beslut eller en åtgärd om en förnekelse eller serviceändring, kommer en läkare att granska dina journaler. Läkaren kommer också att granska annan information. Den här läkaren kommer inte att vara samma läkare som gjorde det första beslutet.
- Vi fattar ett beslut och meddelar dig inom 10-arbetsdagar från den dag vi får din förfrågan. Vi skickar ett brev till dig som berättar beslutet. Brevet kommer också att berätta orsaken till beslutet.
Om vi behöver mer tid kommer vi att skicka ett brev till dig. Eller du eller din DCR kan be om mer tid. Vi kan bara förlänga tiden fram till 14 kalenderdagar.
Hur man ansöker om överklagande (annan granskning) av beslut eller åtgärd:
Om överklagandet handlar om en ny begäran om tjänster måste du eller din DCR be om en överklagan inom 60 kalenderdagar från dagen i brevet som säger vilka åtgärder vi har vidtagit eller planerar att ta.
- Om du överklagar en åtgärd för att sänka, ändra eller stoppa en auktoriserad tjänst måste du lämna in din överklagande i tid. Med tiden avses före eller senare av följande:
- Inom 10 dagar från sändningsdagen till meddelandet om handling.
- Datum då åtgärden börjar.
- Du eller din DCR kan ringa vårt överklagandelag för att börja överklaga. Berätta för dem att du vill överklaga beslutet eller åtgärden. Om du ringer för att starta överklagandet måste du eller din DCR skicka ett brev efter telefonsamtalet, om inte de begär en snabbare upplösning. Brevet måste signeras av dig eller din DCR. Vi kan hjälpa dig med brevet, om du behöver hjälp.
Brevet måste skickas till:
Colorado Access
Appealsavdelning
PO Box 17950
Denver, CO 80217-0950
• Du eller din DCR kan begära en "rush" eller en skyndsam överklagande om du är på sjukhuset eller känner att en väntan på ett regelbundet överklagande hotar ditt liv eller hälsa. Avsnittet "Expedited (" Rush ") Appeals" berättar mer om denna typ av överklagande.
• Om du får tjänster som vi redan har godkänt kan du fortsätta att få de tjänsterna när du överklagar. Du kan behöva betala för de tjänster som du får under överklagandet om du förlorar. Du kommer inte behöva betala om du vinner överklagandet. Om du vill fortsätta att få dina tjänster, vänligen meddela oss när du begär en överklagande.
Förhöjda ("Rush") överklaganden
Om du känner att en väntan på ett överklagande skulle påverka ditt liv eller hälsa allvarligt, kan du behöva ett snabbt beslut från oss. Du eller din DCR kan begära en snabbare "rush" överklagande.
För en rush-överklagande skulle ett beslut fattas inom 72-timmar, i stället för 10-arbetsdagar för en regelbunden överklagande. Vi kommer att fatta vårt beslut om en skyndsam överklagande inom 72 timmar. Det betyder att du eller din DCR har en kort tid att titta på våra poster, och en kort tid att ge oss information. Du kan ge oss information personligen eller skriftligt. Under den här tiden kommer dina tjänster att vara desamma.
Om vi nekar din begäran om en rush-överklagande, kommer vi att ringa dig så fort vi kan för att meddela dig. Vi skickar även ett brev inom två arbetsdagar. Då kommer vi att granska ditt överklagande det vanliga sättet. Du får ett brev som berättar om överklagandet. Det kommer också att berätta orsaken.
Hur man begär en statsmässig hörsel
- En statsmässig utfrågning innebär att en statlig förvaltningsdomare (ALJ) kommer att se över vårt beslut eller åtgärd. Du kan be om en statsmässhörning:
- När du har fått ett beslut från oss att du inte håller med,
- Om du inte är nöjd med vårt beslut om ditt överklagande. En begäran om en statsmässig utfrågning måste vara skriftlig:
- Om din förfrågan handlar om en behandling som vi inte har godkänt tidigare måste du eller din DCR göra begäran inom 120-kalenderdagar från det datum på brevet som berättar om vilken åtgärd vi har tagit eller planerar att ta.
- Om din förfrågan handlar om behandling som vi har godkänt tidigare måste du eller din DCR göra begäran inom 10 kalenderdagar från det datum på brevet som berättar om vilken åtgärd vi har tagit eller planerar att ta, eller före det effektiva datumet av uppsägning eller serviceändring sker, beroende på vilket som är senare.
Om du eller din DCR vill be om en statsmässig hörsel kan du eller din DCR ringa eller skriva till:
Byrån för administrativa domstolar
633 Sevententh Street - Suite 1300
Denver, CO 80202
Telefon: 303-866-2000 Fax: 303-866-5909
Hur man begär en statsmässig hörsel
Byrån för administrativa domstolar skickar dig ett brev som berättar för processen och kommer att sätta ett datum för din hörsel.
Du kan prata själv vid en statsmässig utfrågning eller du kan ha en DCR-prata för dig. En DCR kan vara en advokat eller en släkting. Det kan också vara en förespråkare eller någon annan. Förvaltningsdomaren kommer att granska vårt beslut eller åtgärd. Då kommer de att fatta ett beslut. Domarens beslut är slutgiltigt.
Om du vill göra en överklagande måste du först filen med Colorado Access. Om du inte är nöjd med vårt beslut kan du sedan begära en formell utfrågning. Denna utfrågning kommer att äga rum med en administrativ rätt domare (ALJ). ALJ-kontaktuppgifterna är listade ovan. Du måste göra din begäran om en ALJ-hörsel skriftligen. Du måste också signera din förfrågan.
Om du får tjänster som vi redan har godkänt kan du fortsätta de tjänsterna medan du väntar på domarens beslut. Men om du förlorar vid statsmässig hörsel kan du behöva betala för tjänster som du får under din överklagande. Du kommer inte behöva betala om du vinner.
Om du vill ha hjälp med någon del av överklagandet, kontakta oss. Vi kan hjälpa dig med alla frågor du har. Vi kan också hjälpa dig att överklaga.