Användningshantering och auktorisationer
Lär dig om våra krav på förhandstillstånd för fysisk och beteendemässig hälsa.
Tillstånd
Vi strävar efter att göra förhandsauktoriseringsprocessen så enkel som möjligt för dig. Följande är en sammanfattning av våra auktoriseringsregler och garanterar inte täckning. Du kan hitta ytterligare information i Leverantörshandboken.
Vissa tjänster kräver förhandstillstånd för att erhålla betalning för utförda tjänster. Om du tillhandahåller tjänster utan ett godkännande kan din ansökan avslås.
Steg för att begära en inledande auktorisation
- Innan du lämnar in ett godkännande, verifiera medlemmens behörighet här. eller Colorado Department of Health Care Policy & Financing (HCPF) behörighetsportal.
- Fyll i ett tidigare godkännandeformulär och fax, med lämplig klinisk information, till det nummer som anges på formuläret. Fyll i alla obligatoriska fält - ofullständiga formulär accepteras inte och kommer att returneras till avsändaren.
- Du kommer att meddelas om ytterligare information behövs, om tjänsten är auktoriserad eller om tjänsten inte kommer att godkännas.
- Om du har frågor, snälla ring oss.
Behavioral Health Authorizations
Vi godkänner beteendehälsovårdstjänster enligt Health First Colorado (Colorado's Medicaid Program) Regional Accountable Entity-kontrakt och Child Health Plan Plus kontrakt för vår HMO-plan. Vi är tillgängliga dygnet runt, sju dagar i veckan för att ta emot tillståndsförfrågningar.
Klicka här. för information om beteendehälsovårdstjänster som kräver förhandstillstånd. Observera att alla tjänster som tillhandahålls av en icke-deltagande leverantör kräver tillstånd för betalning. Det enda undantaget från detta är brådskande och framväxande situationer enligt definitionen i leverantörshandboken.
För de tjänster som kräver auktorisering kommer ett administrativt förnekande att misslyckas med att begära tillstånd. Vi kan inte retroaktivt förneka förmåner för behandling som fått förhandsgodkännande utom i fall av bedrägeri, missbruk eller om medlemmen förlorar behörighet.
Fysiska hälsoeffekter
Vi godkänner vissa fysiska hälsovårdstjänster för barnhälsoplanen Plus(CHP +) HMO. Vi är tillgängliga från 8 till 5 måndag till fredag för att få fysiska hälsotillståndsförfrågningar.
Klicka här. för information om CHP + -tjänster som kräver förhandstillstånd (navigeringsanvisningar: du kan använda CTRL F och filterfunktionen för att söka efter procedurkod). Observera att alla tjänster som tillhandahålls av en icke-deltagande leverantör kräver tillstånd för betalning. Det enda undantaget från detta är brådskande och framväxande situationer enligt definitionen i leverantörshandboken.
För de tjänster som kräver auktorisering kommer ett administrativt förnekande att misslyckas med att begära tillstånd. Vi kan inte retroaktivt förneka förmåner för behandling som fått förhandsgodkännande utom i fall av bedrägeri, missbruk eller om medlemmen förlorar behörighet.
klicka här. för information om CHP + apotekets förmåner, formulär och processen för att begära tillstånd för mediciner.
Begär om godkännande för fortsatta tjänster
Alla förfrågningar om pågående tjänster utöver det ursprungliga godkännandet kräver återautorisering. Vänligen fyll i och skicka in lämplig förhandsanmälningsformulär och fax som anges ovan minst en arbetsdag före utgången av det föregående godkännandet. Leverantörer ansvarar för att spåra deras startdatum för startdatum, slutdatum, antal enheter som används och medlemsberättigande. Leverantörer måste ringa eller faxa klinisk information som stöder den medicinska nödvändigheten av fortsatt vistelse inom en arbetsdag efter begäran om information från Colorado Access.
Om en ansökan om förlängd vistelse avvisas av en läkare, kommer leverantören och närvaro av utövaren att anmälas och kan begära en peer-to-peer-recension inom en arbetsdag. En begäran om peer-to-peer review anses inte som ett klagomål eller överklagande.
Policies och procedurer
Se policyerna nedan för mer information.
UM100 – Kvalifikationer för personal som är engagerad i Utilization Management-aktiviteter
UM101 – Kriterier för användningsgranskning
UM102 – Bestämningar av nyttjandegranskning
UM103 – Emergency and Post-Stabilization Care
UM104 – Tidig och periodisk screening, diagnostik och behandlingstjänster (EPSDT)
UM105 – Peer Review Process
UM106 – Medlemsöverklagandeprocess