แบบฟอร์มและเอกสาร

กรอกแบบฟอร์มอนุญาตล่วงหน้าของ Synagis และแฟกซ์ไปที่ Navitus ที่ 855-668-8551 คุณจะได้รับแฟกซ์ที่ระบุว่ามีการอนุมัติหรือปฏิเสธการพิจารณาการอนุญาตล่วงหน้า หากคำขอได้รับการอนุมัติ แฟกซ์คำสั่งสำหรับ Synagis ไปที่ Lumicera Specialty Pharmacy ที่ 855-847-3558 หากคุณต้องการให้หน่วยงานด้านสุขภาพที่บ้านดูแล Synagis ให้กับผู้ป่วยของคุณ โปรดระบุว่ายาจะถูกส่งไปยังบ้านของผู้ป่วยตามคำสั่งซื้อของคุณ เมื่อได้รับคำสั่งของ Synagis ซึ่งระบุว่ายาจะถูกส่งไปยังบ้านของผู้ป่วย Lumicera จะแฟกซ์คำขอด้านสุขภาพที่บ้านไปยังทีมการจัดการการใช้งาน Colorado Access (UM) เพื่อตั้งค่าบริการ ทีม UM ของเราจะทำงานเพื่อจัดตั้งหน่วยงานด้านสุขภาพที่บ้านเพื่อเยี่ยมบ้านของผู้ป่วยและดูแลยา

Synagis ได้รับการคุ้มครองสำหรับผู้ป่วยที่มีสิทธิ์ผ่านประโยชน์จากร้านขายยา Colorado Access สามารถดูเกณฑ์การอนุมัติเฉพาะ โปรดคลิกที่นี่เพื่ออ่านรายละเอียดเพิ่มเติม. แบบฟอร์มการให้สิทธิ์ก่อนหน้าควรจะแฟกซ์ไปที่ Navitus ที่ 855-668-8551