Ekun Ipinle Advisory Imudara Ilana 5

Name*

First Kẹhin

Adirẹsi*

Adirẹsi opopona Nikan 2 Adirẹsi ikunsinu State ZIP koodu

County*

imeeli*

Phone*

Awọn ojulowo ati iriri*

Ipinle naa nilo wa lati ni oriṣiriṣi awọn oju-iwe ati awọn iriri ti o wa ni ipoduduro lori igbimọ yii. Jowo ṣayẹwo gbogbo eyiti o kan si ọ:

Oludari Oniṣẹ / Oṣiṣẹ*

Kini idi ti o fẹ ṣe alabapin lori PIAC agbegbe?*

Awọn itọju ilera ni o ṣe pataki fun ọ ati pe?*

Awọn ọgbọn, iriri, ati irisi wo ni o lero pe o le pin?*

Ti o ba jẹ ọmọ ẹgbẹ, ọmọ ẹbi ati / tabi alabojuto, bawo ni o ṣe lero pe o ṣe aṣoju oniruru ti ọmọ ẹgbẹ Ilera First Colorado? (Ti eyi ko ba kan si ọ, jọwọ kọ “ko wulo”)*

Bawo ni o ṣe gbọ nipa Igbimọ Advisory Imudarasi Eto ti Ẹkun yii (PIAC)?*

Alaye ti ẹda oniye eniyan

Idahun si nkan wọnyi jẹ aṣayan, ṣugbọn ti wa ni iwuri. Alaye naa yoo wa ni ero nigba ti a ba yan awọn ọmọ igbimọ igbimọ ni igbiyanju igbagbọ to dara lati ni aṣoju deede lati gbogbo agbegbe agbegbe.

iwa

Oriṣiriṣi

iwe eri*

Mo ṣe idaniloju pe awọn otitọ ti o wa ninu apẹẹrẹ yi jẹ otitọ ati ki o ṣe atunṣe si ti o dara julọ ti imọ mi. Mo ni oye diẹ sii pe Ofin Akosilẹ Open Colorado le nilo pe awọn alaye ti o wa ninu apẹẹrẹ yii wa fun wiwa nipasẹ gbogbogbo. Jẹri nipa ṣayẹwo apoti ti o wa ni isalẹ:

Bẹẹni

Ẹka Advisory Improvement Advisory Region 5

Ilu & Agbegbe ti Denver

Ekun 5 PIAC