利用率管理和授权
了解我们对身体和行为健康的事先授权要求。
授权
我们致力于尽可能简化您的预授权流程。以下是我们的授权规则摘要，并不保证一定有效。您可以在 供应商手册.
某些服务需要事先授权才能获得所提供服务的付款。 如果您未经授权提供服务，您的申请可能会被拒绝。
请求初始授权的步骤
行为健康授权
我们根据Health First Colorado（科罗拉多州医疗补助计划）区域责任实体合同和儿童健康计划授权行为健康服务 Plus （CHP+）合同适用于我们的 HMO 计划。我们每周 24 天、每天 XNUMX 小时接受授权请求。
点击 开始 有关需要事先授权的行为健康服务的信息。 请注意，非参与提供商提供的所有服务均需要付款授权; 唯一的例外是提供者手册中定义的紧急和紧急情况。
对于那些需要授权的服务，未能请求授权将导致管理拒绝。 我们不能追溯拒绝接受事先授权的治疗的福利，除非是欺诈，滥用或会员丧失资格。
身体健康授权
我们授权 (CHP+) HMO 提供部分身体健康服务。我们周一至周五上午 8 点至下午 5 点接受身体健康授权申请。
点击 开始 有关需要事先授权的CHP +服务的信息（导航说明：您可以使用CTRL F和过滤器功能按程序代码进行搜索）。 请注意，非参与提供商提供的所有服务均需要付款授权; 唯一的例外是提供者手册中定义的紧急和紧急情况。
对于那些需要授权的服务，未能请求授权将导致管理拒绝。 我们不能追溯拒绝接受事先授权的治疗的福利，除非是欺诈，滥用或会员丧失资格。
请点击 开始 有关CHP +药房福利，处方集以及申请药物授权的过程的信息。
要求重新授权持续服务
除初始授权外的所有持续服务请求都需要重新授权。 请在上一次授权到期前至少一个工作日填写并提交相应的事先授权表并按上述传真。 提供商负责跟踪其授权开始日期，结束日期，使用的单位数量和成员资格。 提供者必须在收到Colorado Access信息请求后的一个工作日内致电或传真支持医疗必要性的临床信息。
如果医疗主管拒绝延长逗留期限的请求，将通知提供者和主治医生，并可在一个工作日内请求进行对等检查。 请求进行点对点审核不被视为投诉或申诉。
确诊为SUD的移植患者
接受移植且被诊断为 SUD 的患者应按照 ASAM 连续护理指南接受全面的 SUD 治疗服务。
为了支持 SUD 提供者为这些患者规划 SUD 治疗服务，正在提供以下有关服务期限的指导，以支持根据医疗必要性确定护理级别。
政策与程序
请参阅以下政策以了解更多信息。
患有 SUD 的移植患者 SUD 诊断方案及治疗
UM100 – 从事使用管理活动的员工资格
UM101 – 使用审查标准
UM102 – 利用率审查决定
UM103 – 紧急和稳定后护理
UM104 – 早期和定期筛查、诊断和治疗服务 (EPSDT)
UM105 – 同行评审流程
UM106 – 会员上诉程序
UM107 – 建立事先授权要求
事先授权指标报告
为了遵守美国医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 的互操作性和事先授权最终规则，从 2026 年开始，受影响的付款方——联邦医疗保险优势计划 (MA) 组织、州医疗补助和儿童健康保险计划 (CHIP) 按服务收费 (FFS) 计划、医疗补助管理式医疗计划、CHIP 管理式医疗实体以及联邦促进交易所 (FFE) 上的合格健康计划 (QHP) 发行机构——必须在其网站上公开报告上一日历年的某些事先授权指标。