Réigiún 3 Coiste Comhairleach um Fheabhsú an Chláir

Ainm*

An chéad Last

Seoladh*

Seoladh Sráid an Líne 2 Seoladh Cathair Stáit ZIP Code

Contae*

Ríomhphost*

Fón*

Peirspictíochtaí agus Taithí*

Tá an stát ag teastáil uainn go mbeidh éagsúlachtaí dearcaí agus taithí ar an gcoiste seo. Déan seiceáil ar gach ceann a bhaineann leat:

Fostóir / Gairm i láthair*

Cén fáth ar mhaith leat páirt a ghlacadh sa PIAC Réigiúnach?*

Cad iad na saincheisteanna cúraim sláinte atá tábhachtach duit féin agus cén fáth?*

Cad iad na scileanna, an taithí agus an dearcadh a bhraitheann tú gur féidir leat a roinnt?*

Más ball, ball teaghlaigh agus / nó cúramóir tú, conas a bhraitheann tú go léiríonn tú éagsúlacht bhallraíocht Health First Colorado? (Mura mbaineann sé seo leat, scríobh "neamhbhainteach" le do thoil)*

Conas a chuala tú faoi Choiste Comhairleach um Fheabhsú Cláir (PIAC) an réigiúin seo?*

Faisnéis Déimeagrafach

Tá freagra ar an méid seo a leanas roghnach, ach spreagtar é. Cuirfear san áireamh an fhaisnéis nuair a roghnaíonn muid comhaltaí an choiste i ndea-mheon macánta chun ionadaíocht chothrom a bheith acu ó gach ceantar déimeagrafach.

Inscne

eitneachas

Deimhniú*

Deimhním go bhfuil na fíricí atá san iarratas seo fíor agus ceart chomh fada agus is eol dom. Tuigim tuilleadh go bhféadfadh an tAcht um Thaifid Oscailte Colorado a cheangal go mbeidh faisnéis áirithe san iarratas seo ar fáil lena iniúchadh ag an bpobal i gcoitinne. Deimhnigh tríd an mbosca thíos a sheiceáil:

Is ea

Réigiún 3 Coiste Comhairleach um Fheabhsú an Chláir

Adams, Arapahoe, Douglas & Elbert Contaetha

Réigiún 3 PIAC