Roinn Comhairle Comhairleachaidh Leasachadh a 'Phrògraim 5

Ainm*

A’ chiad Air

seòladh*

Sràid Seòladh Seòladh loidhne 2 faireachdainnean Stàite Còd zip

Siorrachd*

Seòladh post-dealain*

Phone*

Seallaidhean agus eòlas*

Tha feum aig an stàite air diofar sheallaidhean agus eòlas a bhith againn air a 'chomataidh seo. Thoir sùil air na tha a 'buntainn riut:

Fastaiche / Dreuchd an-diugh*

Carson a tha thu airson pàirt a ghabhail anns an PIAC Roinneil?*

Dè na ceistean cùram slàinte a tha cudromach dhut fhèin agus carson?*

Dè na sgilean, eòlas, agus sealladh a tha thu a 'faireachdainn as urrainn dhut a cho-roinn?*

Ma tha thu nad bhall, ball teaghlaich agus / no neach-cùraim, ciamar a tha thu a ’faireachdainn gu bheil thu a’ riochdachadh iomadachd ballrachd Health First Colorado? (Mura h-eil seo a ’buntainn riut, sgrìobh“ chan eil e iomchaidh ”)*

Ciamar a chuala tu mu Chomataidh Comhairleachaidh Leasachadh Prògram (PIAC) na sgìre seo?*

Fiosrachadh Deamografach

Tha freagairt ris na leanas roghainneil, ach tha e air a bhrosnachadh. Thèid aire a thoirt don fhiosrachadh nuair a thaghas sinn buill comataidh ann an oidhirp math creideimh gus riochdachadh co-ionann a dhèanamh bho gach raon deamografach.

gnè

cinnidheachd

Barrantachaidh*

Tha mi a 'dearbhadh gu bheil na fìrinnean anns an tagradh seo fìor agus cho ceart ris an ìre as fheàrr de m' eòlas. Tha mi a 'tuigsinn cuideachd gum faod Achd Clàran Fosgailte Colorado a bhith ag iarraidh gum bi fiosrachadh sònraichte anns an tagradh seo ri fhaotainn airson sgrùdadh leis a' mhòr-shluagh. Dearbhaich le bhith a 'sgrùdadh a' bhogsa gu h-ìseal:

Tha

Roinn Comhairle Comhairleachaidh Leasachadh a 'Phrògraim 5

Baile & Siorrachd Denver

Roinn 5 PIAC