Region 5 Proqramının Təkmilləşdirilməsi Məsləhət Komitəsi

ad*

ilk sonuncu

ünvan*

Ünvan Ünvan Line 2 şəhər dövlət Saxlayın Kodu

Harada*

mina*

telefon*

Perspektivlər və təcrübələr*

Dövlət tərəfindən bu komitədə təmsil olunan müxtəlif perspektivlər və təcrübələr tələb olunur. Xahiş edirik sizə müraciət etdiyiniz hər şeyi yoxlayın:

Hazırkı İşəgötürən / İşğal*

Niyə Regional PIAC-da iştirak etmək istəyirsiniz?*

Hansı sağlamlıq problemləri sizin üçün vacibdir və nəyə görə?*

Hansı qabiliyyətlər, təcrübə və perspektivlər bölüşmək olar?*

Bir üzv, ailə üzvü və / və ya baxıcısınızsa, Health First Colorado üzvlüyünün müxtəlifliyini təmsil etdiyinizi necə hiss edirsiniz? (Bu sizə aid deyilsə, xahiş edirəm "uyğun deyil" yazın)*

Bu bölgənin Proqramın Təkmilləşdirilməsi Məsləhət Komitəsi (PIAC) haqqında necə eşitmisiniz?*

Demoqrafik məlumat

Aşağıdakılara cavabı isteğe bağlıdır, lakin təşviq edilir. Komitə üzvlərini bütün demoqrafik sahələrdən bərabər təmsil etmək üçün yaxşı niyyətli cəhddə seçdikdə məlumatlar nəzərə alınacaqdır.

Cins

Etnik mənsubiyyəti

Sertifikatlaşdırma*

Mən bu ərizədə iştirak edən həqiqətlərin mənim bildiyim ən yaxşı və düzgün olduğunu təsdiqləyirəm. Mən daha da başa düşürəm ki, Kolorado Open Records Aktı bu ərizədə olan bəzi məlumatların ümumi ictimaiyyət tərəfindən yoxlanılması üçün mümkün olmasını tələb edə bilər. Aşağıdakı qutuyu yoxlamaqla təsdiqləyin:

bəli

Region 5 Proqramı Təkmilləşdirmə Məsləhət Komitəsi

Şəhər və Denver County

Region 5 PIAC