Region 3 Dasturni takomillashtirish bo'yicha maslahat qo'mitasi

Ism*

birinchi oxirgi

Manzil *

Ko'cha manzili Line 2 manzili tuyg'ular Davlat Pochta indeksi

County*

Email*

Telefon*

Perspektiv va tajriba*

Davlatimiz tomonidan ushbu qo'mitada namoyon bo'lgan turli istiqbolli va tajribaga ega bo'lishimiz talab etiladi. Iltimos, sizga tegishli barcha narsalarni tekshiring:

Ish beruvchi / mashg'ulot*

Nima uchun Hududiy PIACda qatnashmoqchisiz?*

Sog'liqni saqlash masalalari siz uchun muhim va nima uchun?*

Qanday qobiliyat, tajriba va istiqbol sizga o'zingizning fikringizni bildirishi mumkin?*

Agar siz a'zolaringiz, oila a'zolaringiz va / yoki tarbiyachingiz bo'lsangiz, Health First Colorado a'zoligining xilma-xilligini qanday his qilasiz? (Agar bu sizga tegishli bo'lmasa, iltimos, "tegishli emas" deb yozing)*

Ushbu mintaqadagi Dasturlarni takomillashtirish bo'yicha maslahat qo'mitasi (PIAC) to'g'risida qanday eshitdingiz?*

Demografik ma'lumot

Quyidagilarga javob berish ixtiyoriydir, ammo da'vat qilinadi. Qo'mita a'zolarini barcha demografik hududlardan teng vakillikka ega bo'lish uchun yaxshi niyatli harakatlarni tanlaganimizda, bu ma'lumotlar e'tiborga olinadi.

gender

Etnik kelib chiqishi

tasdiqlash*

Ushbu arizada keltirilgan ma'lumotlarning haqiqatan ham to'g'ri va to'g'ri ekanligini tasdiqlayman. Bundan tashqari, Kolorado Open Records qonuni ushbu murojaatdagi ba'zi ma'lumotlarning jamoatchilik tomonidan tekshirilishini talab qilishi mumkinligini tushunaman. Quyidagi katakchani belgilab tasdiqlang:

ha

3 dasturini yaxshilash bo'yicha maslahat kengashi

Adams, Arapaxo, Duglas va Elbert grafliklari

Mintaqa 3 PIAC