តំបន់ទី 5 គណៈកម្មាធិការប្រឹក្សាកែលម្អកម្មវិធី

ឈ្មោះ*

ដំបូង ចុងក្រោយនេះ

អាស័យដ្ឋាន*

អាស័យដ្ឋានផ្លូវ អាសយដ្ឋានបន្ទាត់ 2 រាជធានី ខេត្ត រដ្ឋ លេខកូដតំបន់

ខោនធី*

អ៊ីមែល*

ទូរស័ព្ទ*

ទស្សនៈ និងបទពិសោធន៍*

យើងត្រូវបានរដ្ឋតម្រូវឱ្យមានទស្សនវិស័យ និងបទពិសោធន៍ជាច្រើនដែលតំណាងឱ្យគណៈកម្មាធិការនេះ។ សូមពិនិត្យមើលទាំងអស់ដែលអនុវត្តចំពោះអ្នក៖

និយោជក/មុខរបរបច្ចុប្បន្ន*

ហេតុអ្វីបានជាអ្នកចង់ចូលរួមក្នុង PIAC ក្នុងតំបន់?*

តើបញ្ហាថែទាំសុខភាពអ្វីខ្លះដែលសំខាន់ចំពោះអ្នក ហើយហេតុអ្វី?*

តើជំនាញ បទពិសោធន៍ និងទស្សនវិស័យអ្វីដែលអ្នកមានអារម្មណ៍ថាអ្នកអាចចែករំលែកបាន?*

ប្រសិនបើអ្នកជាសមាជិក សមាជិកគ្រួសារ និង/ឬអ្នកថែទាំ តើអ្នកមានអារម្មណ៍យ៉ាងណាថាអ្នកតំណាងឱ្យភាពចម្រុះនៃសមាជិកភាព Health First Colorado? (ប្រសិនបើវាមិនអនុវត្តចំពោះអ្នកទេ សូមសរសេរថា "មិនអនុវត្ត")*

តើអ្នកបានឮយ៉ាងណាអំពីគណៈកម្មាធិការប្រឹក្សាកែលម្អកម្មវិធីរបស់តំបន់នេះ (PIAC)?*

ព័ត៌មានប្រជាសាស្ត្រ

ការឆ្លើយតបចំពោះខាងក្រោមគឺជាជម្រើស ប៉ុន្តែត្រូវបានលើកទឹកចិត្ត។ ព័ត៌មាននឹងត្រូវបានយកមកពិចារណានៅពេលដែលយើងជ្រើសរើសសមាជិកគណៈកម្មាធិការដោយព្យាយាមដោយស្មោះត្រង់ដើម្បីឱ្យមានតំណាងស្មើៗគ្នាពីគ្រប់តំបន់ប្រជាសាស្ត្រ។

យែនឌ័រ

ជនជាតិ

វិញ្ញាបនប័ត្រ*

ខ្ញុំសូមបញ្ជាក់ថា ការពិតដែលមាននៅក្នុងកម្មវិធីនេះគឺពិត និងត្រឹមត្រូវតាមចំណេះដឹងរបស់ខ្ញុំ។ ខ្ញុំយល់បន្ថែមថាច្បាប់ Colorado Open Records Act អាចតម្រូវឱ្យព័ត៌មានជាក់លាក់ដែលមាននៅក្នុងកម្មវិធីនេះមានសម្រាប់ការត្រួតពិនិត្យដោយសាធារណជនទូទៅ។ បញ្ជាក់ដោយធីកប្រអប់ខាងក្រោម៖

បាទ

គណៈកម្មាធិការប្រឹក្សាយោបល់កែលម្អកម្មវិធីតាមតំបន់ 5

ទីក្រុង និងខោនធីនៃទីក្រុង Denver

តំបន់ 5 PIAC