Регија 5 Саветодавни одбор за унапређење програма

Име*

први последњи

адреса*

Адреса Аддресс Лине КСНУМКС град Држава Поштански број

Округ*

Е-pošta*

Телефон*

Перспективе и искуство*

Држава од нас захтева да имамо разне перспективе и искуства представљена у овом одбору. Означите све што се односи на вас:

Садашњи послодавац / занимање*

Зашто желите да учествујете на регионалном ПИАЦ-у?*

Која здравствена питања су вам важна и зашто?*

Које вештине, искуство и перспективу сматрате да можете да делите?*

Ако сте члан, члан породице и / или неговатељ, како мислите да представљате разноликост чланства Хеалтх Фирст Цолорадо? (Ако се ово не односи на вас, напишите „није применљиво“)*

Како сте чули за Саветодавни одбор за унапређење програма у овом региону (ПИАЦ)?*

Демографске информације

Одговор на следеће није обавезан, али се охрабрује. Информације ће се узети у обзир када у доброј намери одаберемо чланове одбора да имају једнаку заступљеност из свих демографских подручја.

Пол

Етничка припадност

потврда*

Потврђујем да су чињенице садржане у овој пријави истините и тачне по мом најбољем сазнању. Даље разумем да Закон о евиденцији Цолорадо Опен Рецордс може захтевати да одређене информације садржане у овој пријави буду доступне на увид широј јавности. Потврдите потврђивањем поља у наставку:

да

Регија 5 Саветодавни одбор за унапређење програма

Град и округ Денвер

Регион КСНУМКС ПИАЦ