Region 3 Кумитаи оид ба такмилдиҳӣ оид ба беҳтар намудани барнома

ном*

аввал охирин

Нишонӣ*

Нишона Суроға Хати 2 ҳиссиёт давлат Индекси почта

Шаҳристони*

Имейл*

телефон*

Формулаҳо ва таҷриба*

Мо аз ҷониби давлат талаб мекунем, ки нуқтаҳои гуногун ва таҷрибаҳои дар ин кумита ҳузурдошта дошта бошанд. Лутфан ҳама чизеро,

Корфармо имрӯз / ихтисос*

Чаро шумо мехоҳед, ки дар БСИТ иштирок кунед?*

Кадом масъалаҳои соҳаи тандурустӣ барои шумо муҳиманд ва чаро?*

Кадом малакаҳо, таҷриба ва дурнамо шумо фикр мекунед, ки шумо метавонед мубодила кунед?*

Агар шумо аъзо, аъзои оила ва / ё парастор бошед, чӣ гуна шумо ҳис мекунед, ки шумо гуногунии узвияти Health First Colorado -ро намояндагӣ мекунед? (Агар ин ба шумо дахл надорад, лутфан нависед "мувофиқ нест")*

Шумо дар бораи Кумитаи машваратии ин минтақа оид ба такмили барнома (PIAC) чӣ гуна шунидед?*

Маълумоти демографӣ

Яке аз ҷавобҳо ба инҳо ихтиёрӣ аст, аммо онҳоро рӯҳбаланд кардан мумкин аст. Маълумотҳо бояд ба назар гирифта шаванд, вақте ки аъзои кумита дар талоши хуб барои намояндагии баробар аз ҳамаи минтақаҳои демографӣ қарор мегиранд.

Гендер

Қавмӣ

сертификатсия*

Ман тасдиќ мекунам, ки далелњое, ки дар ин барнома љой дода шудаанд, дуруст ва дурусттарини донишњои ман мебошанд. Ман мефаҳмам, ки қонунгузории сабти Колорадои кушода метавонад, ки иттилооти муайяни дар ин ариза мавҷудбударо барои тафтиш аз ҷониби ҷамъият дастрас намояд. Санҷед, ки ин қуттиро зер кунед:

ҳа

Кумитаи минтақавӣ оид ба такмили барномаҳои 3

Адамс, Арапахо, Дуглас ва Элберт Каунти

Минтақаи 3 PIAC