Cumitatu Cunsigliu di Migliuramentu di u Programma di a Regione 5

nomu*

Primu ultima

indirizzo*

Street Address Line Line 2 Certu statu Codice pustale

County*

Malice*

Téléphone*

Perspettivi è Esperienza*

Ci hè dumandatu da u statu per avè una varietà di perspettivi è sperienze rapprisentate in stu cumitatu. Per piacè verificate tuttu ciò chì si applica à voi:

Impiegatore attuale / Occupazione*

Perchè vulete participà à u PIAC Regiunale ?*

Chì prublemi di salute sò impurtanti per voi è perchè?*

Chì cumpetenze, sperienza è perspettiva vi sentite chì pudete sparte?*

Sè vo site un membru, un membru di a famiglia è / o un caregiver, cumu pensate chì rapprisentanu a diversità di l'appartenenza di Health First Colorado? (Se questu ùn hè micca applicatu à voi, per piacè scrivite "micca applicabile")*

Cumu avete intesu parlà di u Cumitatu Cunsigliu di Migliuramentu di u Programma (PIAC) di sta regione?*

Informazione demografica

Una risposta à e seguenti hè facultativa, ma hè incuraghjita. L'infurmazioni seranu cunsiderate quandu selezziunate i membri di u cumitatu in un tentativu di bona fede per avè una rappresentanza uguale da tutte e zone demografiche.

Francine Massiani

Etnicità

cirtificazioni*

Certifico chì i fatti cuntenuti in questa applicazione sò veri è curretti à u megliu di a mo cunniscenza. Aghju capitu ancu chì l'Attu di l'Apertura di i Records di u Colorado pò esse dumandà chì certe infurmazioni cuntenute in questa applicazione sò dispunibili per l'ispezione da u publicu generale. Certificate cù a casella sottu:

Iè

Cumitatu Cunsigliu di Migliuramentu di u Programma di a Regione 5

Cità è County di Denver

Regione 5 PIAC