Rhanbarth 5 Pwyllgor Ymgynghorol Gwella Rhaglen

Enw*

Cyntaf Olaf

cyfeiriad*

Cyfeiriad Stryd Llinell Cyfeiriad 2 Dinas wladwriaeth ZIP Cod

Sir*

E-bost*

Rhif Ffôn*

Safbwyntiau a Phrofiad*

Mae'r wladwriaeth yn mynnu ein bod yn cynrychioli amrywiaeth o safbwyntiau a phrofiadau ar y pwyllgor hwn. Gwiriwch bopeth sy'n berthnasol i chi:

Cyflogwr Presennol / Galwedigaeth*

Pam ydych chi eisiau cymryd rhan yn y PIAC Rhanbarthol?*

Pa faterion gofal iechyd sy'n bwysig i chi a pham?*

Pa sgiliau, profiad, a phersbectif ydych chi'n teimlo y gallwch eu rhannu?*

Os ydych chi'n aelod, yn aelod o'r teulu a / neu'n ofalwr, sut ydych chi'n teimlo eich bod chi'n cynrychioli amrywiaeth aelodaeth Health First Colorado? (Os nad yw hyn yn berthnasol i chi, ysgrifennwch "ddim yn berthnasol")*

Sut glywsoch chi am Bwyllgor Cynghori ar Wella Rhaglenni (PIAC) y rhanbarth hwn?*

Gwybodaeth Demograffig

Mae ymateb i'r canlynol yn ddewisol, ond mae'n cael ei annog. Bydd y wybodaeth yn cael ei hystyried wrth i ni ddewis aelodau'r pwyllgor mewn ewyllys da i geisio cael cynrychiolaeth gyfartal o bob ardal ddemograffig.

Rhyw

ethnigrwydd

ardystio*

Tystiaf fod y ffeithiau yn y cais hwn yn wir ac yn gywir hyd eithaf fy ngwybodaeth. Deallaf ymhellach y gallai Deddf Cofnodion Agored Colorado fynnu bod gwybodaeth benodol a gynhwysir yn y cais hwn ar gael i'w harchwilio gan y cyhoedd. Ardystiwch drwy wirio'r blwch isod:

Ydy

Pwyllgor Ymgynghorol Gwella Rhaglenni Rhanbarth 5

Dinas a Sir Denver

Rhanbarth 5 PIAC